Wie viel Pflege ist genug? Was hinter der Personalbemessung wirklich steckt
Kaum ein Thema im Gesundheitswesen klingt auf den ersten Blick so technisch und entpuppt sich bei genauerer Betrachtung als so politisch brisant: die Personalbemessung in der Pflege. Wie viele Pflegefachpersonen braucht eine Station? Welche Qualifikation muss vorhanden sein – und ab wann ist eine Versorgung gefährlich unterbesetzt? Auf diese Fragen gibt es in Deutschland bis heute keine befriedigenden Antworten. Warum das so ist, was die vorhandenen Instrumente leisten und wo das System grundsätzlich neu denken müsste, haben Arne Evers und Martin Pohlmann im Übergabe-Podcast besprochen. Evers ist Prokurist für Pflege und Prozesse in einer Wiesbadener Klinik, Pohlmann Vorstand beim Landescaritasverband in Oldenburg und Honorarprofessor an der Hochschule Osnabrück. Gemeinsam haben sie das Buch „Personalbemessung in der Pflege" herausgegeben – das erste Übersichtswerk, das alle in Deutschland geltenden gesetzlichen Regelungen und Verordnungen in einem Band zusammenführt.
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Drei verschiedene Fragen – und kein gemeinsamer Nenner
Das eigentliche Problem beginnt schon bei der Ausgangsfrage. Denn „wie viel Personal brauchen wir?" ist keine einheitliche Frage, sondern mindestens drei verschiedene – je nachdem, wer sie stellt. Aus pflegefachlicher Perspektive geht es darum, was für eine optimale Versorgung wünschenswert wäre. Aus Sicht der Praxis stellt sich die Frage, was angesichts des Fachkräftemangels überhaupt realistisch umsetzbar ist. Und aus Sicht der Kostenträger lautet die entscheidende Frage: Was ist finanzierbar und zwingend notwendig? Diese drei Perspektiven erzeugen nicht nur unterschiedliche Antworten – sie erzeugen grundsätzlich verschiedene Ergebnisse, sobald man versucht, daraus ein Bemessungsmodell zu entwickeln.
„Eines meiner Plädoyers ist immer, dass wir eine systemische Pflegeforschung bräuchten, die sich intensiv mit den Auswirkungen dieser Instrumente auseinandersetzt." – Arne Evers
Hinzu kommt eine methodische Grundschwierigkeit: Personalbedarf lässt sich im Nachhinein mit einiger Genauigkeit ermitteln – wenn man weiß, wie lange die Versorgung eines Menschen tatsächlich gedauert hat, lassen sich Schlüsse ziehen. Prospektiv – also bevor eine Schicht beginnt – ist das kaum möglich. Pflegetätigkeiten variieren in ihrem Zeitbedarf erheblich: Eine Mobilisation kann fünf Minuten dauern oder eine Viertelstunde. Das Anreichen einer Mahlzeit ist ein anderer Aufwand je nach Gesundheitszustand der Person. Und welche Qualifikation für welche Tätigkeit erforderlich ist, hängt ebenfalls von der individuellen Pflegesituation ab. Diese Unschärfen machen es so schwer, belastbare Instrumente zu entwickeln – und sie erklären, warum die bisher existierenden Ansätze immer Kompromisse sind.
Personalbemessung in der Pflege
Das Buch „Personalbemessung in der Pflege", herausgegeben von Arne Evers und Martin Pohlmann, ist im Kohlhammer Verlag erschienen und bietet eine niedrigschwellige Einführung in alle relevanten Instrumente und Regelungen – für alle, die verstehen wollen, wie das System funktioniert und warum es so oft an seine Grenzen stößt.
Von der Ebay-Pflege zur roten Linie
Vor zwanzig Jahren gab es im deutschen Pflegesystem kaum systematische Vorgaben. Was Arne Evers scherzhaft als „Ebay-Pflege 3-2-1" bezeichnet – drei Personen im Tagdienst, zwei im Spät, eine in der Nacht – war in vielen Einrichtungen gelebte Realität. Personalbemessung fand nicht auf Grundlage von Bedarfsdaten statt, sondern anhand von gefühlten Wahrheiten, Erfahrungswerten und vor allem nach Budget. Mit den Pflegepersonaluntergrenzen wurde dann erstmals ein anderes Prinzip eingeführt: das der roten Linie. Der Gedanke dahinter war, dass im DRG-Fallpauschalensystem Gelder, die eigentlich für Pflege vorgesehen waren, nicht zweckentsprechend eingesetzt wurden. Mit Mindestvorgaben sollte sichergestellt werden, dass Einrichtungen zumindest eine bestimmte Personaluntergrenze nicht unterschreiten.
Das ist ein echter Paradigmenwechsel – aber auch ein begrenzter. Denn das System orientiert sich, wie Evers kritisch anmerkt, konsequent nach unten: Es definiert, was mindestens da sein muss, belohnt aber nicht, was darüber hinausgeht. Ein Anreizsystem für besonders gute Personalausstattung, wie es etwa in Südkorea existiert, ist im deutschen Gesundheitswesen fremd. Was bleibt, ist die Mindestabsicherung – und die Erfahrung, dass viele Einrichtungen genau das Mindestmaß ausreizen.
PPR 2.0, Untergrenzen, Pflegebudget: Ein System zu viel?
Im Krankenhausbereich haben sich über die Jahre mehrere Instrumente nebeneinander entwickelt, die parallel laufen und sich teilweise überschneiden. Die Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung definiert Mindestvorgaben für bestimmte Fachabteilungen. Das Pflegebudget, das 2020 eingeführt wurde, entkoppelt die Finanzierung der Pflegestellen vom DRG-System und ermöglicht es Krankenhäusern, Pflegefachpersonen direkt über einen separaten Budgettopf zu refinanzieren. Und seit einigen Jahren existiert die Pflegepersonalbemessungsverordnung (PPR 2.0 / PPBV), die einen bedarfsorientierten Ansatz verfolgt: Sie ermittelt auf Grundlage von Patient:innendaten und Pflegeaufwand, wie viel Personal eine Station benötigt. Wir haben in diuesem Podcast dazu ausführlich berichtet:
Eva
Das Problem: Alle drei Systeme laufen derzeit parallel. Die PPR 2.0 ist bundesweit verpflichtend – wird aber bislang noch nicht sanktioniert. Sie dient im Wesentlichen der Datenerhebung. Belastbare Ergebnisse darüber, welche Auswirkungen das Instrument in der Praxis hat, liegen noch nicht vor. Trotzdem wird die PPR 2.0 bereits politisch weiterentwickelt – zur sogenannten PPR 2.x – obwohl die ursprüngliche Version noch nicht abschließend evaluiert wurde. Martin Pohlmann bringt es auf den Punkt: Wenn die PPR tatsächlich den individuellen Pflegebedarf zuverlässig misst, bräuchte man die Untergrenzen eigentlich nicht mehr. Beide Systeme parallel zu betreiben bedeutet doppelten bürokratischen Aufwand ohne klaren Mehrwert. Für Pflegedienstleitungen schränkt dieses Übereinander an Vorgaben die Gestaltungsspielräume erheblich ein – nicht immer zum Vorteil der Versorgung.
Das Pflegebudget: Effektiv, aber nicht unproblematisch
Kein Instrument der vergangenen Jahre hat die Pflegepersonalentwicklung in Krankenhäusern so stark beeinflusst wie das Pflegebudget. Deutschland hat aktuell mehr Pflegefachpersonen im stationären Bereich als je zuvor – ein Effekt, den Martin Pohlmann direkt mit der Refinanzierungsmöglichkeit durch das Pflegebudget in Verbindung bringt. Das Instrument hat Einstellungen ermöglicht, Akademisierungsprojekte gefördert und den Beruf in vielen Häusern strukturell gestärkt.
Gleichzeitig hat das Pflegebudget eine Achillesferse: Es ist nach oben hin offen. Weil andere Kostenbereiche wie Transportdienste oder Bettenaufbereitung nicht mehr separat finanziert werden, gehen diese Tätigkeiten zunehmend auf den Pflegedienst über – und werden über das Pflegebudget refinanziert, ohne dass das so gedacht war. Evers spricht von Fehlanreizen, die von Anfang an vorhersehbar gewesen seien: „Davor wurde gewarnt, als das Pflegebudget eingeführt wurde. Das ist keine neue Debatte." Die politische Reaktion – ein Deckel auf das Pflegebudget, möglichst in Verbindung mit einer klareren Tätigkeitsdefinition – ist grundsätzlich nachvollziehbar. Die Schwierigkeit liegt darin, diesen Deckel so zu setzen, dass der Beruf weiterhin Entwicklungsspielraum behält und nicht in alten Strukturen eingefroren wird.
Langzeitpflege und ambulante Versorgung: Weitgehend sich selbst überlassen
Während der Krankenhausbereich von Regelungen geradezu überhäuft wird, ist die Situation in anderen Settings deutlich dünner. In der stationären Altenpflege basierte Personalbemessung bis vor Kurzem im Wesentlichen auf einer Fachkraftquote von 50 Prozent – ohne dass klar definiert war, welche Tätigkeiten diese Fachpersonen konkret übernehmen sollen oder wie viele davon in welcher Schicht benötigt werden. Mit dem PeBeM-Verfahren (Personalbemessung in der stationären Langzeitpflege) nach Heinz Rothgang wurde erstmals ein wissenschaftlich fundierter Ansatz entwickelt, der tatsächliche Tätigkeiten in der Praxis beobachtet und daraus Personalbedarfswerte ableitet. Das Verfahren befindet sich noch in der Umsetzungsphase – und bringt unter anderem die unbequeme Erkenntnis mit sich, dass der notwendige Anteil an Pflegefachpersonen in manchen Einrichtungen deutlich niedriger liegen könnte als die bisherige 50-Prozent-Quote. Das würde strukturelle Umstellungen erfordern und wirft Fragen zur Qualitätssicherung auf.
„Man versucht, etwas pflegewissenschaftlich zu begründen, was aber hinter den Kulissen oft auch politisch ausgehandelt wird – weil dann geguckt wird, was realistisch und finanzierbar ist." – Martin Pohlmann
Am schlechtesten aufgestellt ist die ambulante Pflege. Hier gibt es schlicht kein Personalbemessungsinstrument. Vergütet werden definierte Leistungen in engen Zeitkorridoren – Körperpflege, Medikamentengabe, bestimmte Behandlungsleistungen. Was darüber hinausgeht – Beziehungsgestaltung, Koordination, präventive Beobachtung – ist in diesem System nicht abbildbar und damit auch nicht refinanziert. Dabei ist es gerade dieser Bereich, der im Zuge des demografischen Wandels massiv wachsen wird. Wenn eine gute ambulante Versorgung Krankenhauseinweisungen verhindern kann, ist sie eigentlich eine der wirksamsten Investitionen im Gesundheitssystem. Das spiegelt sich in den aktuellen Bemessungsstrukturen jedoch kaum wider.
Was Personalbemessung mit Berufspolitik zu tun hat
Personalbemessung ist nie nur eine Frage der Zahlen. Sie beeinflusst, welches Bild vom Pflegeberuf gesellschaftlich sichtbar wird – und in welchen Settings professionelle Pflege als erstrebenswert gilt. Solange Langzeitpflege und ambulante Versorgung in der öffentlichen Wahrnehmung als wenig komplex und strukturell unterreguliert gelten, werden sie auch für akademisch ausgebildete Pflegefachpersonen wenig attraktiv sein – obwohl gerade dort die Pflegeplanung, das Fallmanagement und die Koordination komplexer Versorgungsverläufe originäre Pflegeaufgaben sind.
„Für die Entwicklung des Berufes war es enorm wichtig, das Pflegebudget zu haben. Und das jetzt einfach zu beerdigen, halte ich auch aus einer volkswirtschaftlichen Perspektive für fragwürdig." – Arne Evers
Eine nachhaltige Lösung wird deshalb nicht allein in neuen Bemessungsinstrumenten liegen. Sie braucht eine klarere Definition, welche Tätigkeiten exklusiv professionellen Pflegefachpersonen vorbehalten sind – Stichwort Vorbehaltsaufgaben und Befugniserweiterung. Sie braucht wissenschaftliche Begleitung statt politischer Schnellschüsse. Und sie braucht eine Pflegeforschung, die nicht retrospektiv fragt, was passiert ist, sondern proaktiv misst, welche Wirkung welche Instrumente tatsächlich entfalten. Genau das ist bislang in Deutschland kaum vorhanden – und nach Überzeugung beider Experten der eigentliche blinde Fleck im System.
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