Die Neuausrichtung der deutschen Krankenhauslandschaft
Das deutsche Gesundheitswesen durchläuft eine der tiefgreifendsten Transformationen seit Einführung der Fallpauschalen Anfang der 2000er Jahre. Was als visionärer Entwurf einer Expertenkommission im Dezember 2022 begann, hat sich zu einem komplexen Geflecht aus Gesetzgebungsverfahren wie dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und dem Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) entwickelt. Im Zentrum dieser Reform steht die Erkenntnis, dass das bisherige System an seine ökonomischen und personellen Grenzen gestoßen ist. Prof. Dr. Henriette Neumeyer von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verdeutlicht, dass es nicht mehr nur um punktuelle Nachbesserungen geht, sondern um eine fundamentale Neudefinition dessen, was ein Krankenhaus leisten muss und wie diese Leistung finanziert wird. Dieser Umbau ist kein Selbstzweck, sondern die Antwort auf eine sich rasant verändernde gesellschaftliche Realität, in der das alte Modell der stationären Rundumversorgung an seine Belastungsgrenzen stößt.
Bundesgesundheitsministerin Nina Warken
Der demografische Imperativ und die „Klippe“ der Babyboomer
Die Notwendigkeit der Reform ist untrennbar mit der demografischen Entwicklung in Deutschland verknüpft. Wir stehen vor einer Belastungsprobe, die oft als „demografische Klippe“ bezeichnet wird. Einerseits erreicht die Generation der Babyboomer nun sukzessive das Alter, in dem der Bedarf an komplexen medizinischen Behandlungen und pflegerischer Betreuung statistisch signifikant ansteigt. Chronische Erkrankungen nehmen zu, was die Nachfrage nach stationärer Versorgung kontinuierlich in die Höhe treibt. Die Multimorbidität älterer Patient:innen erfordert eine koordinierte, fachübergreifende Expertise, die in einer zersplitterten Kliniklandschaft kaum noch effizient vorzuhalten ist.
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Gleichzeitig verlässt dieselbe Generation der Babyboomer den Arbeitsmarkt. Das bedeutet, dass in den kommenden Jahren zehntausende qualifizierte Fachkräfte – sowohl im ärztlichen Dienst als auch unter den Pflegefachpersonen – in den Ruhestand gehen. In diesem Spannungsfeld aus steigendem Bedarf und sinkenden personellen Ressourcen ist die bisherige Krankenhausstruktur, geprägt durch eine hohe Dichte an oft kleinen, wenig spezialisierten Häusern, nicht mehr zukunftsfähig. Die Reform setzt hier auf das Prinzip der Konzentration: Ressourcen sollen an leistungsstarken Standorten gebündelt werden, um sowohl die Qualität der Behandlung zu sichern als auch die Effizienz des Personaleinsatzes durch größere Teams und spezialisierte Abteilungen zu steigern. Nur so ließe sich verhindern, dass das System unter dem Druck des Fachkräftemangels kollabiert.
„Jeder Patient, den wir nicht in ein Krankenhaus aufnehmen müssen, ist eigentlich ein Gewinn für unser Gesundheitssystem. Eigentlich muss es darum gehen: Wie können wir die Menschen gesünder machen und wie können wir ihnen helfen, medizinische Behandlungen in Zukunft nicht in Anspruch nehmen zu müssen?“ - Prof. Dr. Henriette Neumeyer
Ein entscheidender, oft übersehener Faktor ist dabei das Konzept der „Compression of Care“. Es geht nicht nur darum, wie wir mehr Patient:innen behandeln können, sondern wie wir den Behandlungsbedarf durch gezielte Prävention und effizientere Prozesse komprimieren. Wenn es gelingt, den Gesundheitszustand der Bevölkerung durch bessere ambulante Führung und frühzeitige Interventionen stabil zu halten, sinkt die Wahrscheinlichkeit für teure und belastende Krankenhausaufenthalte. Das Krankenhaus der Zukunft muss daher als Teil eines präventiv orientierten Gesamtnetzwerks verstanden werden, das nur dann eingreift, wenn eine hochspezialisierte stationäre Therapie unumgänglich ist.
Die Logik der Vorhaltefinanzierung
Einer der radikalsten Brüche mit der Vergangenheit ist die Einführung der Vorhaltefinanzierung. Über Jahrzehnte hinweg wurden Krankenhäuser fast ausschließlich über Fallpauschalen (DRGs) finanziert. Dieses System belohnte die bloße Menge der behandelten Fälle; wer mehr operierte, generierte mehr Umsatz. Dies führte zu einem „Hamsterrad-Effekt“, der Kliniken dazu zwang, möglichst viele Patient:innen durch das System zu schleusen, oft zulasten der Arbeitsbedingungen für Pflegefachpersonen und Mediziner:innen sowie der individuellen Betreuungszeit für die Patient:innen. Ökonomische Fehlanreize führten dazu, dass Mengenausweitungen stattfanden, wo sie medizinisch vielleicht gar nicht zwingend notwendig waren, während die reine Vorhaltung von Notfallkapazitäten finanziell bestraft wurde.
Eva
Mehr Informationen zum Thema der DRGs
Die neue Vorhaltefinanzierung soll diesen ökonomischen Druck grundlegend mindern. Künftig erhalten Krankenhäuser einen festen Budgetanteil – etwa 60% der Gesamtkosten – allein dafür, dass sie Personal, Technik und Räumlichkeiten für bestimmte Leistungen bereithalten. Diese Finanzierung fließt unabhängig davon, wie viele Patient:innen tatsächlich behandelt werden. Das Ziel ist eine Stabilisierung der Krankenhausfinanzen, insbesondere in ländlichen Regionen, wo Krankenhäuser für die Grundversorgung unverzichtbar sind, aber aufgrund niedriger Fallzahlen im reinen DRG-System nicht wirtschaftlich arbeiten könnten. Dies schafft die notwendige Planungssicherheit, um Qualitätsstandards einzuhalten, ohne ständig auf die Fallzahlen blicken zu müssen.
Dennoch bleibt die Umstellung ein komplexes Unterfangen. Die Vorhaltefinanzierung ist kein bedingungsloses Grundeinkommen für Kliniken, sondern eng an die Zuweisung sogenannter Leistungsgruppen gekoppelt. Nur wer die qualitativen Anforderungen erfüllt, erhält den Zugriff auf diese Töpfe. Kritiker:innen befürchten jedoch, dass die verbleibenden 40% der Finanzierung, die weiterhin über Fallzahlen laufen, immer noch genügend Anreiz für eine Mengenausweitung bieten könnten. Hier wird die Praxis zeigen müssen, ob die Entkoppelung stark genug ist, um das Hamsterrad tatsächlich zum Stillstand zu bringen und den Fokus wieder vollständig auf die medizinische und pflegerische Notwendigkeit zu richten.
Qualität durch Spezialisierung - Leistungsgruppen als neues Fundament
Die Krankenhausplanung obliegt in Deutschland traditionell den Bundesländern. Doch die Reform führt nun bundeseinheitliche Leistungsgruppen ein, die das bisherige System der Bettenplanung ablösen. Inspiriert durch das „NRW-Modell“ werden medizinische Leistungen nun in präzise definierte Gruppen unterteilt – von der allgemeinen Inneren Medizin bis hin zur hochspezialisierten Kardiologie oder komplexen Onkologie. Jede dieser Leistungsgruppen ist an strikte Qualitätskriterien und Strukturvorgaben geknüpft. Ein Krankenhaus darf eine bestimmte Leistungsgruppe nur dann anbieten und abrechnen, wenn es nachweisen kann, dass die entsprechende Expertise vorhanden ist. Dazu gehören modernste Medizintechnik, spezifische diagnostische Möglichkeiten und vor allem die notwendige Anzahl an qualifizierten Fachärzt:innen sowie spezialisierten Pflegefachpersonen.
Diese Schablone führt zwangsläufig zu einer Marktbereinigung. Häuser, die die geforderten Qualitätsstandards nicht dauerhaft garantieren können, müssen sich entweder spezialisieren, mit anderen Standorten fusionieren oder sich in sektorenübergreifende Versorgungszentren umwandeln. Für die Patient:innen bedeutet dies im Zweifelsfall längere Wege zur nächsten Klinik, aber eine deutlich höhere Sicherheit, dort auf Expert:innen zu treffen, die das jeweilige Krankheitsbild routiniert und auf dem neuesten Stand der Wissenschaft behandeln. In einem System, in dem bisher fast jedes Krankenhaus fast alles machen durfte, ist dies ein Paradigmenwechsel hin zur qualitätsorientierten Steuerung.
Politisches Tauziehen zwischen Bund und Ländern
Die Umsetzung der Leistungsgruppen ist jedoch ein politischer Drahtseilakt. Während der Bund über das Finanzierungssystem steuert, pochen die Länder auf ihre verfassungsrechtlich garantierte Planungshoheit. In den aktuellen Verhandlungen zum KHAG (Krankenhausreformanpassungsgesetz) geht es vor allem um Ausnahmeregelungen. Die Bundesländer argumentieren, dass starre Bundesvorgaben die Versorgung in ländlichen Regionen gefährden könnten, wenn Kliniken aufgrund fehlender Fachärzt:innen bestimmte Leistungsgruppen verlieren würden. Hier prallen zwei Welten aufeinander: Der Wunsch des Bundes nach maximaler Qualitätskonzentration und die Verantwortung der Länder für die flächendeckende Erreichbarkeit.
Ein zentraler Streitpunkt ist die Flexibilität der Länder, bei der Zuweisung von Leistungsgruppen von den strengen Strukturvorgaben abzuweichen, um eine Unterversorgung zu vermeiden. Wenn beispielsweise in einer Region der einzige Anbieter für Geburtshilfe die Personalvorgaben knapp verfehlt, müssen die Länder die Möglichkeit haben, diesen Standort dennoch zu stützen. Das Ringen um diese „Öffnungsklauseln“ hat das Inkrafttreten der Reform immer wieder verzögert. Prof. Dr. Neumeyer weist darauf hin, dass ein mangelnder Dialog zu Beginn des Prozesses nun zu einem langwierigen Nachverhandeln führt, das die Kliniken in eine Phase der Unsicherheit stürzt. Ohne einen breiten Konsens zwischen Bund und Ländern droht die Reform an den juristischen Hürden der föderalen Ordnung zu scheitern.
Jenseits der Stationsgrenzen - Die Ära der Ambulantisierung
Ein signifikanter Anteil der Behandlungen, die heute noch stationär erfolgen, könnte medizinisch sinnvoll ambulant durchgeführt werden. Deutschland gilt im internationalen Vergleich als extrem „stationärlastig“. Viele Eingriffe, die in Dänemark oder den Niederlanden längst tagesklinisch oder ambulant durchgeführt werden, führen hierzulande noch zu mehrtägigen Krankenhausaufenthalten – oft nur, weil das Vergütungssystem eine Übernachtung zwingend vorschreibt. Die Krankenhausreform forciert daher die Ambulantisierung. Patient:innen sollen künftig häufiger am Tag des Eingriffs wieder nach Hause zurückkehren können, sofern die medizintechnische Überwachung und die häusliche Nachsorge sichergestellt sind.
„Tut eins nicht: Macht keine isolierte Krankenhausreform, sondern denkt das Ganze integriert, gemeinschaftlich – ambulante Versorgung, niedergelassene Versorgung und Krankenhaus. Sonst wird kein Schuh draus.“ - Prof. Dr. Henriette Neumeyer
Dies erfordert jedoch eine radikale Überwindung der Sektorengrenzen. Bisher sind der stationäre Bereich (Krankenhaus) und der ambulante Bereich (niedergelassene Ärzt:innen) strikt getrennte Welten mit unterschiedlichen Abrechnungsmodellen und Verantwortlichkeiten. Eine isolierte Krankenhausreform ohne Einbeziehung der ambulanten Strukturen greift zu kurz. Prof. Dr. Neumeyer betont am Beispiel der Herzinsuffizienz, wie wichtig integrierte Konzepte sind. Patient:innen mit chronischen Leiden benötigen eine kontinuierliche Begleitung. Wenn Pflegefachpersonen und Ärzt:innen sektorenübergreifend zusammenarbeiten und durch Telemedizin unterstützt werden, können Krisen erkannt werden, bevor sie eine Klinikeinweisung erfordern. Das Krankenhaus der Zukunft muss sich daher als Partner im regionalen Gesundheitsnetzwerk verstehen, nicht als abgeschottete Institution.
„Wir glauben, dass die medizinisch-pflegerische Versorgung ein gutes Schnittmengenfeld ist, wo Pflege kompetent ist und Kompetenzen einsetzen kann für ein präventiv orientiertes Gesundheitswesen. Das hat natürlich auch was mit Attraktivität und interessanten Arbeitsplätzen zu tun.“ - Prof. Dr. Henriette Neumeyer
Dabei geht es auch um die Entwicklung neuer Versorgungsformen wie medizinisch-pflegerischen Versorgungseinheiten. In diesen könnten Patient:innen, die keine High-End-Medizin benötigen, aber auch nicht allein zu Hause bleiben können, stabilisiert und pflegerisch professionell begleitet werden. Solche Modelle entlasten die teuren Kapazitäten der Maximalversorger und bieten eine wohnortnahe Alternative. Leider sind viele dieser innovativen Ansätze im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens wieder in den Hintergrund gerückt. Es bleibt eine zentrale Aufgabe der kommenden Jahre, diese hybriden Versorgungsformen rechtlich und finanziell so abzusichern, dass sie eine echte Brücke zwischen Klinik und Zuhause schlagen können.
Pflegefachpersonen als zentrale Akteur:innen im neuen System
In der neuen Krankenhausarchitektur wandelt sich das Berufsbild der Pflege grundlegend. Pflegefachpersonen sind weit mehr als nur ausführende Organe medizinischer Anordnungen. In einem System, das auf Prävention, Koordination und Ambulantisierung setzt, werden sie zu den zentralen Manager:innen des Versorgungsprozesses. Prof. Dr. Neumeyer hebt hervor, dass die Attraktivität des Pflegeberufs untrennbar mit der Erweiterung ihrer Kompetenzen verbunden ist. Wenn Pflegefachpersonen eigenverantwortlich über pflegerische Interventionen entscheiden, die Überleitung ins häusliche Umfeld steuern oder in spezialisierten Zentren für chronisch Kranke Führungsverantwortung übernehmen, steigt nicht nur die Versorgungsqualität, sondern auch die berufliche Zufriedenheit.
Lukas
Konzepte wie das „Community Health Nursing“ zeigen, wie Pflegefachpersonen die Lücke zwischen Krankenhaus und häuslichem Umfeld schließen können. Für die Umsetzung der Reform ist ihre Expertise unverzichtbar, da sie oft die Einzigen sind, die den gesamten Krankheitsverlauf und die sozialen Rahmenbedingungen der Patient:innen im Blick haben. Die Krankenhausgesellschaft setzt sich daher dafür ein, dass die Rolle der Pflegefachpersonen im Reformprozess nicht nur als Kostenfaktor, sondern als strategische Ressource begriffen wird. Eine erfolgreiche Krankenhausreform wird sich daran messen lassen, ob sie es schafft, attraktive Arbeitsbedingungen zu schaffen, in denen Pflegefachpersonen ihre vollen Kompetenzen entfalten können.
Digitalisierung in der Reform
Alle beschriebenen Veränderungen – von der Vorhaltefinanzierung bis zur sektorenübergreifenden Zusammenarbeit – sind ohne eine konsequente Digitalisierung nicht denkbar. Die elektronische Patientenakte (ePA) bildet dabei nur das Fundament. Viel entscheidender ist der strukturierte Datenaustausch zwischen den Leistungsgruppen und den ambulanten Versorgern. Digitale Assistenzsysteme können helfen, die Personalnot zu lindern, indem sie administrative Aufgaben übernehmen und Pflegefachpersonen sowie Mediziner:innen mehr Zeit für die Arbeit am Menschen verschaffen.
Darüber hinaus ermöglicht die Digitalisierung die notwendige Vernetzung in der Fläche. Wenn Expert:innen aus spezialisierten Zentren per Videoschalte in kleinere Häuser zugeschaltet werden, um Diagnosen zu sichern oder komplexe Therapien zu begleiten, bleibt die Qualität auch fernab der Metropolen hoch. Die Krankenhausreform versteht Digitalisierung daher nicht als technisches Zusatzfeature, sondern als den notwendigen „Enabler“, der die Konzentration von Standorten bei gleichzeitiger Sicherung der Versorgungsqualität erst möglich macht. Wer heute in Krankenhausstrukturen investiert, muss primär in digitale Infrastruktur investieren, um die Versorgungsbrüche der Vergangenheit zu kitten.
Fazit: Das Krankenhaus als Ankerpunkt im Gesundheitssystem
Die Krankenhausreform markiert das Ende des Krankenhauses als isolierte „Reparaturwerkstatt“. Das Zielbild ist ein integriertes Versorgungsnetzwerk, in dem der stationäre Aufenthalt nur noch ein kurzer Baustein in einer längeren Gesundheitsreise der Patient:innen ist. Die Herausforderung für die kommenden Jahre wird darin bestehen, die ökonomischen Anreize so zu setzen, dass Kooperation statt Konkurrenz belohnt wird. Es bleibt ein steiniger Weg, bis die neuen Strukturen in allen Bundesländern etabliert sind. Doch die Alternativen sind angesichts des Fachkräftemangels und der alternden Gesellschaft erschöpft. Das Ringen um die Details der Reform ist letztlich ein Ringen um die Zukunftsfähigkeit des solidarischen Gesundheitssystems in Deutschland. Qualität vor Quantität zu stellen und die Kompetenzen aller Gesundheitsberufe optimal zu nutzen, ist der einzige Weg, um die Patientenversorgung langfristig auf hohem Niveau zu sichern.
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