Krankenhausfinanzierung

Krankenhausfinanzierung verstehen - Warum DRGs Pflege oft unsichtbar machen

Krankenhausfinanzierung klingt nach trockenem Verwaltungsstoff, wirkt aber direkt auf den Stationsalltag: Welche Leistungen sich „lohnen“, wo Personal fehlt, warum Betten abgebaut werden und wieso Pflegefachpersonen so häufig das Gefühl haben, gegen ein System anzulaufen, das ihre Arbeit nur unzureichend abbildet. In dieser Episode ordnet Prof. Dr. Michael Simon die Logik hinter der Finanzierung ein, erklärt die Grundmechanik der DRGs und zeigt, warum gerade Pflege im bisherigen System strukturell benachteiligt ist. Gleichzeitig wird deutlich: Es gibt Alternativen, und mit PPR 2.0 wurde ein Gegenentwurf zumindest skizziert.

Duale Krankenhausfinanzierung

Die Grundlage der Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist seit den 1970er Jahren die sogenannte duale Finanzierung. „Dual“ heißt: Zwei Arten von Kosten werden über zwei unterschiedliche Wege bezahlt. Investitionskosten sollen die Bundesländer übernehmen, also zum Beispiel Neubau, Umbau, größere Geräte oder bauliche Modernisierung. Betriebskosten dagegen, vor allem Personal- und laufende Sachkosten, werden über die Kostenträger finanziert – in der Regel über die gesetzlichen Krankenkassen und die private Krankenversicherung.

In der Theorie wirkt das sauber getrennt. In der Praxis hat diese Konstruktion jedoch seit Jahren eine Schieflage: Viele Länder kommen ihrer Verpflichtung zur ausreichenden Investitionsfinanzierung nicht in dem Umfang nach, der nötig wäre. Das führt zu einem Investitionsstau, der in der Diskussion regelmäßig als Milliardenproblem beschrieben wird. Krankenhäuser versuchen diese Lücke oft indirekt zu kompensieren – etwa durch wirtschaftlichen Druck auf den Betrieb oder durch strategische Entscheidungen im Leistungsgeschehen. Genau hier beginnt die Brücke zum DRG-System: Wenn Investitionen fehlen und gleichzeitig „Erlöse“ über Fälle generiert werden müssen, wird das medizinische Leistungsgeschehen schnell zur betriebswirtschaftlichen Stellschraube.

Von Pflegesätzen zu Fallpauschalen

Früher wurden Krankenhausleistungen in Deutschland über tagesgleiche Pflegesätze abgerechnet: vereinfacht gesagt, je länger jemand im Krankenhaus lag, desto mehr wurde abgerechnet. Das änderte sich mit der schrittweisen Umstellung auf Fallpauschalen (DRG). DRGs stehen für „Diagnosis Related Groups“: Patient:innen werden anhand von Diagnosen, Prozeduren und weiteren Merkmalen einer Fallgruppe zugeordnet, und diese Fallgruppe hat einen „Preis“.

Wichtig ist dabei die historische Einordnung: In der Debatte wurde die Umstellung häufig als Reaktion auf eine angebliche „Kostenexplosion“ dargestellt. Simon widerspricht dieser Erzählung deutlich und verweist auf eine zentrale Kennzahl: den Anteil der Krankenhausausgaben am Bruttoinlandsprodukt. Absolute Ausgaben steigen fast immer, entscheidend ist, wie sie sich relativ zur Wirtschaftskraft entwickeln. Aus seiner Perspektive gab es über lange Zeit keine Explosion, sondern eher eine bemerkenswerte Stabilität.

Was war dann die Intention? Vereinfacht: Das System sollte weg vom Selbstkostendeckungsprinzip und hin zu einer stärker marktähnlichen Steuerung. In der Logik vieler Reformen steckt der Gedanke, dass „Preise“ Druck erzeugen: Krankenhäuser sollen effizienter werden, Kapazitäten sollen sinken, Häuser sollen sich spezialisieren – und im Zweifel sollen Standorte schließen, wenn sie im Wettbewerb „nicht bestehen“. Ob diese Ziele so eingetreten sind, ist umstritten. Aber der Steuerungsanspruch war von Beginn an zentral.

Wie DRGs technisch funktionieren: Bewertungsrelationen statt echter Preise

Ein häufiges Missverständnis: DRGs sind keine klassischen Marktpreise. Das System funktioniert eher wie eine staatlich regulierte Gebührenordnung, die sich zwar in Euro ausdrückt, aber nicht durch freien Wettbewerb entsteht.

Die Logik läuft grob so:

Eine Stichprobe von Krankenhäusern liefert Kostendaten.
Daraus werden durchschnittliche Kosten je DRG berechnet.
Diese Kosten werden nicht als Eurobetrag in den Katalog geschrieben, sondern in Bewertungsrelationen übersetzt (z. B. 1,0 oder 2,3).
Die Bewertungsrelation wird mit einem Basisfallwert multipliziert (lange Zeit landesbezogen, perspektivisch stärker vereinheitlicht).
Daraus ergibt sich der Abrechnungsbetrag.

Diese Mechanik ist zentral, weil sie zeigt, wie stark das System auf „Durchschnitt“ angelegt ist – und wie viel Varianz dabei zwangsläufig verloren geht. Außerdem weist Simon auf einen strukturellen Schwachpunkt hin: Für ein solches Kalkulationsverfahren bräuchte es eigentlich eine repräsentative Stichprobe. In der Realität hängt die Teilnahme aber stark davon ab, wie ausgereift das betriebliche Rechnungswesen eines Krankenhauses ist. Das bedeutet: Die Datenbasis ist nicht einfach ein neutrales Abbild der Versorgungsrealität, sondern kann Verzerrungen enthalten.

Warum das System immer komplizierter wird

Ein Punkt, der im Alltag unterschätzt wird: DRGs sind über die Jahre nicht transparenter, sondern deutlich komplexer geworden. Jährliche Anpassungen, neue Begriffe, Ausnahmen, Zusatzentgelte, Umstellungen bei Bewertungslogiken – das alles führt dazu, dass selbst engagierte Akteur:innen irgendwann aussteigen. Simon macht daraus einen grundsätzlichen politischen Punkt: Wenn ein Finanzierungssystem nur noch von wenigen Expert:innen halbwegs verstanden wird, entsteht ein Demokratiedefizit. Entscheidungen werden dann stärker von „Erklärenden“ geprägt als von denjenigen, die politisch verantwortlich sind.

Für die Versorgung ist das nicht nur ein akademisches Problem. Denn Komplexität schafft Abhängigkeiten: Krankenhäuser brauchen Spezialabteilungen fürs Kodieren, Controlling, Erlösmanagement. Und sobald wirtschaftliche Stabilität von kodierbaren Fällen abhängt, verschiebt sich Aufmerksamkeit: weg von dem, was pflegerisch oder therapeutisch sinnvoll ist – hin zu dem, was im System gut abbildbar ist.

Pflege im DRG-System: Abgebildet – aber nicht angemessen differenziert

Die zentrale Frage für Pflegefachpersonen lautet: Wo ist Pflege im System überhaupt sichtbar? Die ernüchternde Antwort: nur begrenzt – und vor allem nicht entlang des tatsächlichen Pflegebedarfs.

Im bisherigen DRG-System wurden Pflegepersonalkosten bei der Kalkulation zwar berücksichtigt, aber über einen sehr groben Mechanismus. In der Praxis lief das in vielen Fällen über Pflegeklassifikationen wie die frühere Pflegepersonalregelung (PPR), bei der Patient:innen Pflegestufen zugeordnet wurden. Dahinter liegen Minutenwerte, die am Ende als Verteilungsmaßstab dienen, um Personalkosten rechnerisch auf Fälle „umzulegen“.

Das Problem liegt nicht nur darin, dass diese Minutenwerte alt sind, sondern vor allem darin, dass sie nicht den real erbrachten Pflegeaufwand messen sollen. Sie sind ein Verteilmechanismus, kein Abbild des konkreten pflegerischen Handelns. Die Folge: In den veröffentlichten DRG-Kalkulationsdaten erscheinen Pflegepersonalkosten zwar als Summen, aber ohne eine ausreichende Differenzierung nach Pflegeintensität. Hoch pflegeaufwendige Patient:innen und weniger aufwendige Fälle landen in einer Logik, die stark am Durchschnitt hängt.

Für den Stationsalltag bedeutet das: Krankenhäuser, die überdurchschnittlich viele komplexe, pflegeintensive Patient:innen versorgen, werden strukturell benachteiligt – weil die pauschale Refinanzierung den tatsächlichen Aufwand nicht abbildet. Umgekehrt können Häuser mit leichteren Fällen eher „Überschüsse“ erzielen. Das ist nicht nur ungerecht, es erzeugt auch falsche Anreize im System der Krankenhausversorgung.

Pflegepersonal aus DRG herausgelöst: Pflegebudget, Pflegeerlöskatalog, Pflegeentgeltwert

Mit politischen Reformen wurde beschlossen, die Pflegepersonalkosten für den Pflegedienst auf Station (nicht OP, nicht Anästhesie) aus den DRGs herauszunehmen und über ein separates Pflegebudget zu refinanzieren. Die Hoffnung dahinter war vor allem: mehr Pflegefachpersonen sollen eingestellt werden können, weil die Personalkosten nicht länger im Fallpauschalendruck „untergehen“.

In der Umsetzung wurde jedoch ein neues Begriffsfeld geschaffen, das die Verständlichkeit nicht gerade erhöht: Pflegeerlöskatalog, Pflegeentgeltwert, Abschlagszahlungen. Im Kern geht es darum, dass Krankenhäuser nicht einmal jährlich ihr Pflegebudget ausgezahlt bekommen, sondern laufend Abschläge – und dafür braucht es Berechnungslogiken, die sich erneut an Katalogen und Bewertungsrelationen orientieren.

Wichtig ist dabei ein realistischer Blick: Wenn der Arbeitsmarkt leer ist, führt Refinanzierung allein nicht automatisch zu mehr Köpfen. Und auch der Gedanke, Gehälter würden dadurch „einfach“ steigen, hat Grenzen, weil die Refinanzierung an tarifliche Orientierung gekoppelt ist und nicht als Freifahrtschein für beliebige Zuschläge gedacht ist. Die Reform kann Druck aus dem System nehmen, aber sie löst nicht den Fachkräftemangel, wenn die Arbeitsbedingungen und die Attraktivität des Berufs nicht gleichzeitig besser werden.

Pflegediagnosen als Ausweg?

In der Episode wird auch die Idee diskutiert, Pflege stärker über Pflegediagnosen abzubilden und abrechnungsrelevant zu machen. Auf den ersten Blick wirkt das naheliegend: Wenn Medizin über Diagnosen Geld generiert, warum nicht auch Pflege? Der Haken liegt in der Systemlogik. Pflegediagnosesysteme sind nicht ohne Weiteres kompatibel mit medizinischen Klassifikationen wie ICD und OPS. Man müsste eher ein paralleles pauschaliertes System bauen – und würde damit die gleichen Grundprobleme wiederholen: Durchschnittswerte, Varianz, Komplexität und Steuerungsdruck.

Außerdem ist eine Diagnose allein noch kein Personalbedarf. Um aus Pflegediagnosen Personal abzuleiten, bräuchte es wieder ein Instrument, das Tätigkeiten, Zeit und Pflegebedarf strukturiert erfasst. Am Ende wäre man schnell bei einer Kombination aus Diagnosen plus Minutenlogik – also bei mehr Komplexität, nicht bei mehr Klarheit.

PPR 2.0: Ein Gegenentwurf zur Pauschale – mit Übergangscharakter

Spannend ist der Blick auf PPR 2.0. Die Idee dahinter ist, den Pflegebedarf wieder stärker vom individuellen Patient:innenbedarf her zu denken und daraus Personalbedarf abzuleiten – als bewusster Gegenentwurf zur pauschalierten Logik. Bemerkenswert ist auch die politische Konstellation: Die Initiative kam ausgerechnet von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, gemeinsam mit Verdi und dem Deutschen Pflegerat wurde ein Vorschlag erarbeitet.

Gleichzeitig wird im Gespräch klar benannt: PPR 2.0 ist nicht evidenzbasiert im Sinne eines final wissenschaftlich validierten Instruments. Es ist ein Übergangsvorschlag, der Zeit überbrücken soll, bis ein wirklich fundiertes Verfahren entwickelt ist. Trotzdem liefert die Erprobung wichtige Hinweise: Pflegebedarf ist heterogen, Varianz ist unvermeidlich, und Mittelwerte sind immer nur statistische Näherungen. Genau deshalb ist die Frage nicht „perfekt oder gar nicht“, sondern: Wie schafft man ein Instrument, das bedarfsorientierter ist, ohne unsteuerbar zu werden?

Blick ins Ausland: Nurse-to-Patient Ratios und staatliche Regulierung

Ein besonders eindrücklicher Teil der Episode ist der Vergleich mit anderen Ländern. In einigen US-Bundesstaaten (prominent: Kalifornien) gibt es verbindliche Nurse-to-Patient Ratios – also klare Vorgaben, wie viele Patient:innen eine Pflegefachperson maximal versorgen darf. Das ist nicht einfach „nice to have“, sondern gesetzlich geregelt und kontrolliert. Zudem existieren Modelle, in denen Krankenhäuser verpflichtet sind, paritätische Gremien einzusetzen, die Personalpläne festlegen – und bei Nichteinigung drohen Sanktionen.

Der entscheidende Punkt daran ist weniger „wir kopieren das 1:1“, sondern: Es zeigt, dass Regulierung möglich ist, wenn politischer Wille da ist. Und es zeigt auch, dass Personalmangel nicht zwangsläufig ein Argument gegen bessere Standards sein muss: In anderen Kontexten wurden Mindestvorgaben mit Nachwuchsprogrammen und gezielter Personalgewinnung verknüpft.

Wohin könnte sich das System bewegen?

Simon plädiert für einen Perspektivwechsel: Krankenhäuser sollten als Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge verstanden werden – ähnlich wie Schulen oder andere Infrastruktur. Daraus folgt eine Finanzierungslogik, die stärker über Budgets denkt: Was braucht ein Krankenhaus für die Versorgung einer Region? Welche Patient:innen werden versorgt, mit welchem Bedarf? Welche personellen Ressourcen sind nötig, um diesen Bedarf fachlich gut abzudecken?

Das ist keine einfache Reform „mit einem Gesetz“. Aber es ist ein klarer Kompass: weg von pauschalen „Preisen“, hin zu einer bedarfsorientierten Bemessung. Pflege spielt darin eine Schlüsselrolle – nicht als Kostenstelle, die man „optimiert“, sondern als zentrale Voraussetzung dafür, dass Versorgung überhaupt funktioniert. Gerade in Krisenzeiten wird sichtbar, wie sehr Krankenhausversorgung an Pflegefachpersonen hängt: nicht nur als Zuwendung, sondern als klinisch hochrelevante, oft lebensentscheidende Arbeit.