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Diese Episode erschien am 06.07.2019 — einzelne Zahlen oder Regelungen können sich seither geändert haben.
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Das Wichtigste in Kürze
  • Das deutsche Gesundheitssystem ist zu stark auf Ärzt:innen zentriert.
  • Pflegefachpersonen brauchen eigene Verantwortungsbereiche und bessere Qualifikation.
  • Steigende Eigenanteile treiben Pflegebedürftige in die Armut.
  • Der Sockel-Spitze-Tausch soll Pflegekosten planbar machen.
  • Eine Bürgerversicherung verteilt die Lasten auf breitere Schultern.

Wer über die Zukunft der Pflege sprechen will, kommt an einem Punkt nicht vorbei: Wie soll das alles eigentlich finanziert werden – und wer entscheidet am Ende, welche Versorgung Menschen bekommen? In Folge 14 des Übergabe-Podcasts war Cordula Schulz-Asche zu Gast, damals pflegepolitische Sprecherin von Bündnis 90/Die Grünen im Deutschen Bundestag. Ihr Weg ist ungewöhnlich: gelernte Krankenschwester, Studium der Kommunikationswissenschaften, viele Jahre in der Entwicklungszusammenarbeit in Afrika, dann die Politik. Genau diese Mischung macht ihren Blick auf ambulante Pflege und Langzeitpflege so spannend.

Vom Krankenhausfrust zur Gesundheitspolitik

Schulz-Asche machte 1979 ihr Examen – und hatte trotz guter Ausbildung beim Deutschen Roten Kreuz schnell die Nase voll von den starren Strukturen der Krankenhäuser. Sie wollte nicht dauerhaft gegen ihr eigenes Wissen und gegen ihre Vorstellung von einem guten Umgang mit Patient:innen arbeiten. In Afrika erlebte sie später ein ganz anderes Berufsbild: Pflegefachpersonen leiteten dort eigenständig Gesundheitszentren, oft ohne Arzt in der Nähe, mit einem völlig anderen Selbstbewusstsein. Diese Erfahrung prägt ihre These bis heute – Deutschland leistet sich ein extrem arztzentriertes System, in dem die Pflege auf Anordnungen warten muss, obwohl sie in vielen Bereichen mehr Expertise hat.

Ein Beispiel, das die Absurdität auf den Punkt bringt: Eine Pflegefachperson in der ambulanten Langzeitpflege beherrscht die Wundversorgung – und muss trotzdem erst zum Arzt fahren, um sich ein Rezept für Verbandmaterial ausstellen zu lassen. Für eine Wunde, die der Arzt nie gesehen hat. In einer Zeit, in der überall über Pflegenotstand und vermeintlichen Ärztemangel geredet wird, verschwendet das System wertvolle Zeit.

„Das was eine Pflegefachkraft gelernt hat, wofür sie die Expertin ist, das kann sie auch selber verordnen." — Cordula Schulz-Asche

Mangel ist nicht gleich Mangel

Einen echten Ärztemangel gebe es streng genommen nicht, so Schulz-Asche – noch nie wurden so viele Mediziner:innen ausgebildet wie damals. Das eigentliche Problem ist der demografische Wandel auch innerhalb der Ärzteschaft: Die Babyboomer gingen ab 2020 in großer Zahl in den Ruhestand. Hinzu kommt, dass viele junge Ärzt:innen nicht mehr in der klassischen Einzelpraxis arbeiten wollen. Sie suchen Teams, Austausch, Fortbildung und phasenweise auch eine Anstellung statt der lebenslangen Selbstständigkeit. Reagiert hat das System darauf lange kaum.

Ihre Lösung zielt auf neue Versorgungsformen, gerade im ländlichen Raum: Gesundheitszentren, in denen niedergelassene und angestellte Ärzt:innen, Apotheke, Pflegedienste und Beratung zusammenkommen – gut erreichbar für ältere Menschen. Dass solche medizinischen Versorgungszentren für ländliche Regionen funktionieren können, zeigen einzelne Modellprojekte – flächendeckend ist davon allerdings wenig zu sehen.

Warum die Pflege eine starke Stimme braucht

Damit die Arztzentrierung aufbricht, müssen aus Sicht von Schulz-Asche zwei Dinge zusammenkommen. Zum einen wissen die jungen Mediziner:innen längst, dass sie nur im Zusammenspiel mit anderen Gesundheitsberufen erfolgreich arbeiten. Zum anderen müssen diese Berufe – allen voran die Pflege – selbstbewusster auftreten und sich besser organisieren. Sie plädiert für starke Berufsverbände, für Pflegekammern, die der Ärztekammer auf Augenhöhe begegnen, und für eine kräftige gewerkschaftliche Vertretung. Überall in Europa, wo Pflegefachpersonen gut organisiert seien, ließen sich neue Versorgungsmodelle leichter durchsetzen.

Konkret geht es um eine Neuordnung der Tätigkeitsfelder: An den Schnittstellen zwischen Medizin und Pflege muss klar definiert werden, wer was übernimmt. Das Stichwort lautet Advanced Practice Nursing. Wie diese erweiterten Rollen aussehen können, hat die Übergabe ausführlich in der Folge zu Advanced Nursing Practice besprochen. Schulz-Asche betont aber auch: Mehr Verantwortung verlangt eine wirklich gute Ausbildung sowie kontinuierliche Fort- und Weiterbildung auf dem neuesten wissenschaftlichen Stand. Wer plötzlich Medikamente verordnen darf, braucht dafür Sicherheit – und ein Umfeld, das diese Sicherheit trägt.

Langzeitpflege ist anspruchsvoller, als viele denken

Besonders deutlich wird ihr Punkt in der ambulanten Langzeitpflege. Wer dort allein unterwegs ist, muss weit mehr leisten als pflegerische oder medizinische Aufgaben: soziale Situationen einschätzen, die Belastung von Angehörigen erkennen, Hilfebedarfe abklären, mögliche Grenzüberschreitungen bemerken, Angehörige anleiten. Es braucht pflegerisches, beraterisches und pädagogisches Können zugleich. In Deutschland werde Altenpflege jedoch oft so behandelt, als sei sie „jeder Frau in die Wiege gelegt" – ein Bild, das der Professionalität dieses Berufs in keiner Weise gerecht wird.

Eine Pflegeversicherung am Limit

Damit waren wir beim eigentlichen Schwerpunkt: der Finanzierung. Die Pflegeversicherung trat 1995 als jüngste Säule der Sozialversicherung in Kraft. Mit den Pflegestärkungsgesetzen wurden in den Jahren vor der Aufnahme wichtige Probleme angegangen – das zweite Pflegestärkungsgesetz brachte den überarbeiteten Pflegebedürftigkeitsbegriff und die fünf Pflegegrade, sodass endlich auch demenzbedingte Pflegebedürftigkeit angemessen abgebildet wurde. Das dritte Pflegestärkungsgesetz sollte die Rolle der Kommunen stärken – blieb aus ihrer Sicht aber auf halbem Weg stehen, weil die guten Absichten nicht überall mit echtem Geld unterlegt wurden.

Schulz-Asche denkt Versorgung vom Quartier her: wohnortnahe Anlaufstellen, in denen Beratung, soziale Teilhabe und Prävention zusammenkommen – vom kleinen Café über Renten- und Pflegeberatung bis zur Sturzprophylaxe. Genau hier liegt ein zentrales Problem: Die Pflegestützpunkte beraten höchst unterschiedlich und sind je nach Bundesland viel zu dünn gesät. In einem großen Landkreis ist ein einziger Stützpunkt für eine 90-jährige Person ohne Auto schlicht unerreichbar. Beratung müsse deshalb zu den Menschen kommen – in die Stadtteile, in die Rathäuser, ins Gesundheitszentrum.

Sieben fremde Menschen am Tag

Die ambulante Versorgung hat für Schulz-Asche klare Priorität, weil die meisten Menschen so lange wie möglich zu Hause bleiben wollen – und weil sich gar nicht genug stationäre Einrichtungen bauen lassen. Doch die aktuelle Logik ist verrichtungsorientiert und getaktet: Morgens kommt jemand zum Waschen, dann jemand zum Insulinspritzen, später der fahrbare Mittagstisch. Pflegebedürftige sehen pro Tag mehrere fremde Gesichter, sozial isoliert bleiben sie trotzdem. Auch pflegende Angehörige geraten in eine soziale Isolation, die krank machen kann.

„Wir müssen weg von dieser getakteten Tätigkeitsorientierung – hin zu einer wirklich menschenzentrierten, ganzheitlichen Pflege." — Cordula Schulz-Asche

Als Vorbild nennt sie das niederländische Modell, bei dem selbstorganisierte Teams im Quartier arbeiten und sich am Bedarf der Patient:innen orientieren statt an Minuten. Wie dieses Prinzip übertragbar ist, hat die Übergabe später in der Folge zu Buurtzorg als Organisationsmodell der ambulanten Pflege vertieft. Dass die aktuelle Vergütung Pflegedienste sogar dazu bringt, möglichst große Entfernungen abzurechnen und dabei Zeit zu verlieren, zeigt eine ältere Untersuchung zu den Auswirkungen von Vergütungsregelungen in der häuslichen Pflege.

Sockel-Spitze-Tausch: Pflegekosten planbar machen

Der wunde Punkt der Pflegeversicherung sind die Eigenanteile. Im Heim zahlten Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Aufnahme rund 680 Euro Eigenanteil allein für die Pflege – Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten kommen obendrauf. Jede Qualitätsverbesserung, jede bessere Bezahlung der Pflegefachpersonen verteuert diesen Eigenanteil und treibt Menschen in die Sozialhilfe, also in die Hilfe zur Pflege. Genau das hält Schulz-Asche für untragbar: Man könne nicht den einen mehr geben und die anderen damit in Armut stürzen.

Ihr Lösungsvorschlag orientiert sich an Überlegungen des Pflegeökonomen Heinz Rothgang: der sogenannte Sockel-Spitze-Tausch. Der Eigenanteil wird deutlich gesenkt und gedeckelt – die Pflegeversicherung übernimmt alle darüber hinausgehenden Kosten. Für Pflegebedürftige und Angehörige entsteht so Planbarkeit und die Sicherheit, nicht durch jede Verbesserung in die Armut abzurutschen. Damit das gelingt, braucht es allerdings einen Steuerzuschuss, sonst gerät die Versicherung selbst in Schieflage.

Tariflöhne, Verdi und ein Verband, der klagt

Rund um die Konzertierte Aktion Pflege lobt Schulz-Asche viele Vorschläge – kritisiert aber, dass die Frage der Gegenfinanzierung ausgeblendet wird. Höhere Tariflöhne sind richtig und wichtig, doch wenn sie ungebremst die Eigenanteile in die Höhe treiben, verlieren am Ende die Pflegebedürftigen. Den damals neu gegründeten Arbeitgeberverband, über den gemeinnützige Träger wie Caritas und Diakonie gemeinsam mit Verdi flächendeckende Tarifverträge verhandeln wollten, hält sie für einen sinnvollen Schritt. Dass ausgerechnet der größte private Arbeitgeberverband eine Verfassungsklage ankündigte, ließ sie eher ratlos zurück – schließlich legt man sich damit mit der größten Berufsgruppe im Gesundheitswesen an, ohne die der Versorgungsauftrag gar nicht zu erfüllen ist.

Zuwanderung ja – aber fair und gut gemacht

Ohne ausländische Fachkräfte werde es nicht gehen, da ist sich Schulz-Asche sicher. Entscheidend sei aber das Wie: gesicherte Ausbildungsqualität, Sprachkenntnisse, die schon im Herkunftsland erworben werden, schnellere und bundesweit einheitliche Anerkennungsverfahren und sichere Aufenthaltsstatus statt versteckter Hürden. Das damalige Fachkräfteeinwanderungsgesetz bezeichnete sie zugespitzt eher als Einwanderungsverhinderungsgesetz. Ihr Plädoyer: entwicklungspolitisch denken und in Ländern mit vielen jungen Menschen gemeinsam Ausbildungsstätten aufbauen – statt jenen Ländern Fachkräfte abzuwerben, die selbst in den demografischen Wandel geraten.

Bürgerversicherung: Lasten auf breitere Schultern

Das größte Reformbedürfnis sieht Schulz-Asche auf der Einnahmeseite. Die soziale Pflegeversicherung bemisst Beiträge bislang nur an Einkommen aus abhängiger Beschäftigung – eine Logik aus dem 19. Jahrhundert. Mieteinnahmen, Kapitalerträge oder Erbschaften tauchen nicht auf. Ihr Vorschlag, die Pflege gerecht und stabil über eine Pflege-Bürgerversicherung zu finanzieren, würde alle Bürger:innen entsprechend ihrer finanziellen Möglichkeiten einbeziehen und die Beitragsbemessungsgrenze anheben. Da die Leistungen in privater und sozialer Pflegeversicherung ohnehin identisch sind, ließe sich gerade hier eine Bürgerversicherung vergleichsweise einfach umsetzen. Die Hoffnung: mehr Qualität refinanzieren und für rund 90 Prozent der Bevölkerung die Beiträge sogar stabil halten oder senken.

Eine Pflege, die selbst entscheiden darf

Zum Schluss verriet Schulz-Asche, was sie tun würde, wenn sie noch einmal in den Beruf zurückkehrte: in die ambulante Langzeitpflege gehen, in selbstverwaltete, selbstbestimmte Teams, in denen man auf Augenhöhe und patientenorientiert arbeitet. Dafür braucht es eine höhere Qualifikation, mehr Eigenständigkeit gegenüber der Arztzentrierung und eine Finanzierung, die gute Pflege für alle leistbar macht. Als wichtiges Zeichen wertete sie, dass in der Woche der Aufnahme die Gründung einer Bundespflegekammer auf den Weg gebracht wurde – während die Pflegekammer in Hessen damals an einer knappen Mehrheit gescheitert war. Warum eine solche Kammer überhaupt so wichtig ist, beleuchtet die Übergabe im Special zur Pflegekammer.

Der Weg ist lang, das machte das Gespräch deutlich. Aber Schulz-Asche bleibt überzeugt: Wenn wir Versorgung und Finanzierung jetzt grundlegend umbauen, statt immer nur Löcher zu stopfen, kann Pflege das werden, was sie eigentlich ist – ein anspruchsvoller, sinnstiftender Beruf mit Zukunft.

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Allgemeine Shownotes

In eigener Sache

Christian & Kordula Schulz-Asche