Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG), Pflegelast, Pflegebudget, Pflegepersonaluntergrenzenverordnung (PpUGV) - (A. Evers)

Kaum ein Gesetz hat die Pflege in den letzten Jahren so durchgeschüttelt wie das Pflegepersonalstärkungsgesetz, kurz PpSG. Begriffe wie „Pflegelast", „Pflegebudget" oder „Pflegepersonaluntergrenzen" geistern seither durch Dienstzimmer und Verwaltungsbüros – und sorgen für ratlose Gesichter. Genau deshalb haben wir Arne Evers eingeladen. Er ist Pflegewissenschaftler und Pflegedienstleiter an einem Wiesbadener Krankenhaus und kennt die Praxisseite ebenso wie die Theorie. In diesem Beitrag nehmen wir dich mit durch das, was zum Zeitpunkt der Aufnahme Anfang 2019 noch in vollem Gange war – und ordnen ein, warum dieses Gesetz mehr ist als bürokratischer Papierkram.

Ein Gesetz mit Fernwirkung

Das PpSG ist, so die Einschätzung im Gespräch, das größte Gesetz seit fast Jahrzehnten, das sich direkt und ausdrücklich dem Pflegepersonal widmet. Es steht dabei nicht allein, sondern bildet zusammen mit der Pflegepersonaluntergrenzenverordnung, der generalistischen Ausbildung, der Akademisierung und der entstehenden Kammerlandschaft eine Art Fundament für die Emanzipation des Pflegefachberufs. Dr. Markus Mai, Präsident der Pflegekammer Rheinland-Pfalz, hatte bereits das „Jahrzehnt der Pflege" ausgerufen – und genau in diese Bewegung ordnet sich das PpSG ein.

„Es ist das aktuell größte Gesetz seit fast Jahrzehnten, das sich direkt dem Pflegepersonal widmet – aber es ist noch lange nicht fertig." — Arne Evers

Grob lässt sich das Pflegepersonalstärkungsgesetz in mehrere große Blöcke gliedern: die berühmten 13.000 zusätzlichen Stellen in der Altenpflege, Fördermaßnahmen zur Vereinbarkeit von Familie, Beruf und Pflege, die Ausgliederung der Pflege aus den Fallpauschalen sowie der neue Pflegepersonalquotient samt neuer Untergrenzen. Klingt nach viel – und ist es auch.

Wie das Geld ins Krankenhaus kommt

Um die Tragweite zu verstehen, lohnt ein Blick auf die DRGs, die Diagnosis Related Groups. Das sind Fallpauschalen: Für eine bestimmte Diagnose – etwa eine Leberzirrhose – erhält ein Krankenhaus einen festen Betrag. In diesem Betrag stecken Personalkosten, Sachkosten und Infrastrukturkosten gemeinsam. Genau hier setzt das PpSG an: Es zieht die Pflegepersonalkosten aus dieser Pauschale heraus und überführt sie in ein eigenes Pflegebudget. Alle anderen Berufsgruppen, etwa die ärztlichen Kosten, bleiben weiterhin pauschal vergütet. Für die Pflege gilt künftig ein Selbstkostendeckungsprinzip: Die Krankenhäuser gehen in Vorleistung und bekommen die Kosten von den Krankenkassen erstattet.

Dass der Marburger Bund als ärztliche Gewerkschaft umgehend forderte, ebenfalls aus den DRGs auszusteigen, überrascht da wenig. Spannend wird es allerdings beim Begriff „Pflegelast". Sie ist definiert als der Anteil der Pflegepersonalkosten innerhalb einer DRG – und genau das berechnet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz INEK. Wichtig ist die Abgrenzung: Die Pflegelast ist weder der tatsächliche Pflegeaufwand im Sinne von Workload noch der pflegerische Bedarf. Es sind schlicht die reinen Personalkosten. Wer sich an der Begrifflichkeit stört, ist übrigens nicht allein – selbst der INEK-Leiter zeigte sich bei einer Veranstaltung offen für bessere Namensvorschläge.

Diese Unterscheidung ist mehr als Wortklauberei. Pflegebedarf meint, in Anlehnung an die Arbeiten von Prof. Klaus Wingenfeld, die Gesamtheit jener pflegerischen Interventionen, die geeignet und erforderlich sind, um pflegerelevante Problemlagen zu bewältigen. Der Aufwandsbegriff des INEK ist dagegen rein ökonomisch geprägt. Transparenz über die Pflegekosten zu schaffen bedeutet also noch lange nicht, den realen Pflegebedarf abzubilden. Wer die Details nachlesen möchte, findet sie in der Studie zur Pflegepersonalausstattung und Pflegelast.

Was am Bett ankommt

Für dich auf Station ändert sich durch das reine Herausziehen der Kosten zunächst wenig. Es entsteht kein zusätzlicher Dokumentationsaufwand, denn das Pflegebudget dockt an bestehende Strukturen an – die Kodierung der Diagnosen läuft weiter wie gehabt. Auch der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) wird vermutlich verschwinden: Wenn die Pflegekosten ohnehin komplett ausgegliedert werden, braucht es kaum noch Zusatzentgelte, um besonders aufwendige Pflegesituationen abzubilden.

Spürbar wird das Gesetz vor allem über das neu aufgelegte Pflegestellenförderprogramm. Während Krankenhäuser früher zehn Prozent der Kosten selbst tragen mussten, wird nun grundsätzlich jede eingestellte Pflegefachperson refinanziert. Das ist ein echter Wendepunkt. Allerdings prüfen die Krankenkassen genau, ob die Stellen zweckmäßig sind – etwa anhand von Überstunden, aus denen sich der Bedarf an Vollkräften ableiten lässt. Wer 31 Stellen schafft, aber nur 20 begründen kann, bleibt auf den übrigen sitzen.

„Als Krankenhaus habe ich wirklich wenig Gründe, keine Leute einzustellen – jede Stelle wird refinanziert. Aber sie muss schon ein Stück weit zweckmäßig sein." — Arne Evers

Sog aus der Langzeitpflege?

Eine häufig geäußerte Sorge: Wenn Krankenhäuser nun fast unbegrenzt einstellen können, saugen sie dann die ambulante Pflege, die Altenheime und die Rehakliniken leer? Die Einschätzung im Podcast ist verhalten optimistisch. Eine gewisse Verlagerung wird es geben, aber kaum eine große „Pflegewanderung". Wer gern in der Altenpflege arbeitet, bleibt meist dort – den Arbeitsplatz wählt man eher nach Inhalt und Atmosphäre als nach der Refinanzierung. Spannend ist dabei der Hinweis, dass es rein formal keinen Grund gibt, keine examinierten Altenpflegenden im Krankenhaus einzustellen: In vielen Tarifstrukturen, etwa beim TVöD, werden sie gleich vergütet, und der Gedanke einer künftigen Generalistik unterstützt diesen Weg ohnehin.

Wer definiert eigentlich, was Pflege ist?

Ein heikler Punkt: Die sogenannten Selbstverwaltungspartner – die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf der einen, der GKV-Spitzenverband auf der anderen Seite – wurden verpflichtet festzulegen, welche Tätigkeiten überhaupt in das auszugliedernde Pflegebudget gehören. Klassische Funktionsabteilungen wie OP oder Notaufnahme bleiben außen vor; es geht um das Merkmal „Pflege am Krankenbett". Doch zählt die Praxisanleitung dazu? Das Blutentnahmeteam? Hier wird es unscharf.

„Ironisch formuliert ist der Auftrag der Selbstverwaltungspartner derzeit, zu definieren, was Pflege überhaupt ist. Da habe ich ehrlich gesagt ein bisschen Angst vor." — Arne Evers

Diese Skepsis hat Geschichte. Schon bei der Entwicklung der Untergrenzen wurde deutlich, wie unklar selbst der Begriff „pflegesensitiv" war. Definiert ist er inzwischen über das Gutachten von Prof. Schreyögg: Pflegesensitiv sind Bereiche, in denen das Auftreten unerwünschter Ereignisse mit der Pflegepersonalausstattung zusammenhängt. Kritisch bleibt allerdings die Auswahl der Indikatoren. Während Mortalität und Dekubitus tatsächlich als pflegesensitiv gelten können, wurden auch Wundinfektionen, Sepsis oder metabolische Entgleisungen herangezogen – fachlich höchst umstritten. Dass sich überhaupt etwas bewegt, ist trotzdem ein Fortschritt.

Die Untergrenzen: Mindestmaß statt Wunschbesetzung

Die Pflegepersonaluntergrenzenverordnung verfolgt – das wird gerne übersehen – primär nicht das Ziel, die Personalsituation zu verbessern, sondern unerwünschte Ereignisse zu vermeiden. Sie verankert deshalb ein Mindestmaß an Pflegepersonen. Aktiv waren zum Zeitpunkt der Aufnahme vier Bereiche: Geriatrie, Kardiologie, Unfallchirurgie und Intensivmedizin. Neurochirurgie und Neurologie sollten folgen, weitere Fachbereiche sind angekündigt.

Konkret bedeutet das etwa in der Geriatrie ein Verhältnis von einer Pflegefachperson zu zehn Patient:innen im Tagdienst und 1:20 in der Nacht; die Kardiologie liegt tagsüber bei 1:12. Hilfskräfte werden nur anteilig angerechnet – ein zentraler Knackpunkt. Heikel ist außerdem die grobe Einteilung in Tag- und Nachtschicht: Da der „Tag" 16 Stunden umfasst, könnte ein Haus im Frühdienst üppig besetzt sein und im Spätdienst völlig unterbesetzt – und hätte die Untergrenze rechnerisch trotzdem eingehalten. Hinzu kommt eine wachsende Haftungsproblematik: Bei einem im Krankenhaus erworbenen Dekubitus vierten Grades wird jedes Gericht fragen, ob die Untergrenze eingehalten wurde.

Die Datengrundlage stammt größtenteils aus dem KPMG-Gutachten und ist alles andere als repräsentativ – ein Schnellschuss, weil belastbare Zahlen fehlten. Genau deshalb wurde etwa die Intensivmedizin von ursprünglich 1:2 zunächst auf schlechtere Werte zurückgenommen, mit dem Ziel, ab 2021 wieder bei 1:2 zu landen. Kontrolliert wird das Ganze durch Wirtschaftsprüfer und gemeldet ans INEK. Wer die Grenzen dauerhaft reißt, riskiert Vergütungsabschläge und am Ende sogar Bettenschließungen – politisch durchaus gewollt, gerade mit Blick auf kleine Provinzkrankenhäuser.

Hilfskräfte als Verlierer – Fachberuf im Aufwind

Ein Effekt zieht sich durch beide Regelungen: Pflegehilfskräfte geraten unter Druck. Sie werden nur anteilig angerechnet und dürfen auf den sensitiven Stationen künftig nicht mehr allein den Nachtdienst übernehmen. Für Krankenhäuser entsteht so ein Anreiz, Hilfskräfte in nicht-sensitive Bereiche zu verschieben oder Verträge auslaufen zu lassen. Gleichzeitig liegt darin eine Chance: Langjährig erfahrenen Kolleg:innen kann man die dreijährige Ausbildung anbieten und sie damit zur Fachperson qualifizieren. Zusammen mit den Vorbehaltsaufgaben der Generalistik wertet das den Fachberuf deutlich auf.

In der Langzeitpflege droht jedoch das Gegenteil. Die 13.000 finanzierten Altenpflegestellen sind ein echter Erfolg – diesen Deal mit den Krankenkassen muss man Andreas Westerfellhaus und Jens Spahn zugutehalten. Doch ein Schlupfloch, auf das unter anderem die Bundestagsabgeordnete Kordula Schulz-Asche hinwies, schwächt die Wirkung: Findet eine Einrichtung trotz intensiver Bemühungen drei Monate lang keine Pflegefachperson, darf sie auch Hilfskräfte anrechnen. Auch die Stellungnahme des Bundesrats zum PpSG betonte immer wieder, es gebe Evidenz nur für Fachberufe.

Ein Masterplan mit Geduldsprobe

Bleibt die große Frage: Wird die Versorgung dadurch besser? Die Hoffnung ist da – aber sie braucht Zeit. Bemerkenswert ist eher die Gesamtarchitektur: Durch Pflegelast, Untergrenzen, Generalistik und perspektivisch Anhaltszahlen der Kammern entsteht erstmals eine belastbare Datengrundlage. Genau daraus ließe sich künftig ein echtes Personalbemessungsinstrument bauen. In der Langzeitpflege ist man hier sogar weiter: An der Universität Bremen wurde unter Prof. Heinz Rothgang an einem solchen Instrument gearbeitet.

Eingebettet ist all das in die Konzertierte Aktion Pflege, deren Ausbildungsoffensive von Jens Spahn, Franziska Giffey und Hubertus Heil auf den Weg gebracht wurde. Image, Ausbildung, Personal, Bezahlung – an vielen Schrauben wird gleichzeitig gedreht. Vieles davon sind zunächst Willenserklärungen, und längst nicht alles ist gelungen. Aber: Es passiert etwas. Und die Marschrichtung ist klar genug, dass es sich lohnt, aktiv zu werden – in Verbänden, Gewerkschaften oder als freiwilliges Mitglied in Kammern. Denn eines ist nach diesem Gespräch sicher: Einen sichereren Arbeitsplatz als in der Pflege gibt es derzeit kaum.

Zum Weiterhören

• ÜG001 – Digitalisierung, Update Pflegekammer, Pflegepersonalstärkungsgesetz (PpSG), Personaluntergrenzen
• ÜG043 – Krankenhausfinanzierung (Prof. Dr. Michael Simon)
• ÜG135 – Die PPR 2.0 ist ein Prozess (Arne Evers)