Leitlinien in der Pflege (Prof. Dr. E. Sirsch & Prof. Dr. D. Holle)

Wer schreibt eigentlich auf, was gute Pflege ausmacht? Ein Blick in die Welt der Leitlinienarbeit

Es gibt Dokumente, die deinen Pflegealltag stärker prägen, als du vielleicht denkst. Sie liegen nicht griffbereit auf jeder Station, sie hängen nicht an der Pinnwand im Stützpunkt, und trotzdem entscheiden sie mit darüber, wie Schmerzen erfasst werden, wie mit einem Delir umgegangen wird oder wann freiheitsentziehende Maßnahmen wirklich nötig sind. Die Rede ist von Leitlinien. Sie sind so etwas wie der Kompass der evidenzbasierten Versorgung – und ausgerechnet die Pflege hatte lange Zeit kaum eine Stimme darin. Das ändert sich gerade. Mühsam, langsam, aber spürbar. In der aktuellen Folge der Übergabe sprechen wir mit Prof. Dr. Erika Sirsch und Prof. Dr. Daniela Holle, den beiden Leitlinienbeauftragten der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft (DGP), darüber, wie pflegerische Expertise in Leitlinien einfließt, warum das überhaupt so kompliziert ist und was du selbst damit anfangen kannst.

Was eine Leitlinie eigentlich ist – und was sie nicht ist

Bevor wir tief in die Strukturen einsteigen, lohnt sich ein klarer Blick auf den Begriff selbst. Eine Leitlinie ist im Kern eine systematisch aufbereitete Zusammenfassung der besten verfügbaren Forschung zu einem konkreten Versorgungsthema. Sie ordnet die Literatur nach Evidenzgraden, vergibt Empfehlungsgrade und macht damit transparent, welche Maßnahme bei welcher Fragestellung wie gut belegt ist. Eine Leitlinie sagt dir also nicht „du musst", sondern „nach aktuellem Wissensstand wäre das die sinnvollste Option". Genau das unterscheidet sie von einer Richtlinie, die einen verbindlichen Charakter hat.

Und sie unterscheidet sich auch von dem, was du als Expertenstandard kennst. Während Standards an deinem Pflegeprozess entlang gebaut sind – also vom Assessment bis zur Evaluation – orientieren sich Leitlinien an Entscheidungssituationen entlang eines Versorgungspfads. Sie beantworten Fragen wie: Maßnahme A oder B? Welche Option hat den höheren Evidenzgrad? Standards zielen auf das große Ganze einer Versorgungsqualität, Leitlinien auf konkrete Wegmarken in der Behandlung. Beide haben das gleiche Ziel, evidenzbasiertes Wissen zugänglich zu machen, aber sie folgen einer unterschiedlichen Logik. Standards sind in der Regel settingübergreifend angelegt, Leitlinien fokussieren häufig ein bestimmtes Setting – die Akutklinik, die ambulante Versorgung, die stationäre Altenhilfe.

765 Leitlinien und eine Pflege-Fachgesellschaft

Zentrale Anlaufstelle für Leitlinien in Deutschland ist die AWMF – die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Über 160 Mitgliedsgesellschaften sind hier organisiert, und sie verwaltet aktuell 765 Leitlinien. Die Themen reichen vom Schmerzassessment bei älteren Menschen über den Umgang mit Delir auf Intensivstationen bis hin zu Fragen der Einwilligungsfähigkeit. Eine beeindruckende Bandbreite. Und mittendrin: eine einzige pflegewissenschaftliche Fachgesellschaft, die DGP, seit 2016 Mitglied in der AWMF.

Diese Schieflage ist historisch gewachsen. Leitlinien sind in Deutschland aus einer ärztlichen Versorgungslogik heraus entstanden, der Patient:innen-Pfad war von Anfang an aus einer medizinischen Perspektive gedacht. Dass Pflege erst seit 2016 strukturell mit am Tisch sitzt, hat damit zu tun, dass die DGP überhaupt erst nachweisen musste, dass sie wissenschaftliche Kriterien erfüllt: eigene Fachzeitschrift, eigene Veranstaltungen, ein nennenswerter Anteil promovierter Mitglieder. Heute ist die DGP an 41 Leitlinien beteiligt, davon laufen 23 aktuell, fünf nationale Versorgungsleitlinien sind bereits abgeschlossen. Klingt nach viel – ist aber im Verhältnis zu den 765 Gesamtleitlinien ein winziger Anteil.

Wie kommt Pflege überhaupt rein? Der Weg in den Entwicklungsprozess

Eine Leitlinie startet nicht damit, dass jemand auf einer Station denkt: „Hier müsste mal was passieren." Der Anstoß kommt fast immer aus einer Fachgesellschaft heraus, in der sich Menschen mit einer konkreten Versorgungslücke beschäftigen. Ein gutes Beispiel ist die Leitlinie zum Schmerzassessment in der stationären Altenhilfe. In einer interdisziplinären Arbeitsgruppe fiel auf: Es gibt Expertenstandards aus der Pflege, aber die Schnittstellen zu Hausärzt:innen, Physio- und Ergotherapie sind nicht geregelt. Aus diesem konkreten Bedarf wurde ein Antrag bei der AWMF – und am Ende eine Leitlinie.

Wenn eine Leitlinienanfrage bei der DGP eingeht, wird sie an Mitglieder weitergegeben, die fachlich passen. Die Rolle, die Delegierte dann übernehmen, kann sehr unterschiedlich aussehen. Manche besuchen ausschließlich Arbeitsgruppensitzungen und nehmen Stellung zu Recherchen anderer. Andere führen Literaturrecherchen selbst durch, erstellen Papiere, formulieren Empfehlungen aus. Was alle Beteiligten eint: Sie machen das ehrenamtlich. Es gibt keine geregelte Finanzierung für Leitlinienarbeit, weder für die Delegierten noch für die Koordination. Einzelne Projekte werden über Fachgesellschaften wie die Deutsche Schmerzgesellschaft, über das Bundesministerium für Gesundheit oder über Forschungszentren wie das DZNE getragen – aber strukturell ist das ein Tropfen auf den heißen Stein. Seit Kurzem fördert immerhin der Innovationsfonds Leitlinienentwicklung in begrenztem Umfang. Die meisten Stunden, die in einer Leitlinie stecken, werden nicht bezahlt.

Warum es im Ausland anders aussieht

Wenn du auf internationale Pflegeliteratur schaust, wirst du häufig auf Leitlinien stoßen, die genuin aus pflegerischen Fachgesellschaften kommen. In Kanada, den USA, Australien und in vielen europäischen Ländern hat sich die Wissenschaftsorganisation in der Pflege anders entwickelt. Dort gibt es größere Verbünde, die fachinhaltliche Arbeit auf wissenschaftlicher Ebene leisten. In Deutschland sind wir einen Sonderweg gegangen: Wir haben sehr stark in Expertenstandards investiert, mit Organisationen wie dem DNQP. Das ist kein Defizit, sondern eine andere Logik. Aber es bedeutet auch, dass wir auf europäischer Ebene weniger Anschluss an die internationale Diskussion über pflegerische Leitlinien haben. Berufspolitische Organisationen wie der Deutsche Pflegerat oder der DBfK leisten wertvolle Arbeit, sind aber strukturell nicht dafür gemacht, Leitlinien zu entwickeln. Und in der einzigen wissenschaftlichen Fachgesellschaft, der DGP, sind aktuell rund 900 Menschen organisiert – bei mehreren hunderttausend Pflegefachpersonen bundesweit eine deutliche Schieflage.

Vom Papier in die Praxis – das eigentliche Problem

Die wirklich harte Nuss ist nicht die Entwicklung einer Leitlinie. Es ist das, was danach kommt: die Implementierung. Eine Leitlinie zu schreiben, ist ein aufwendiges Verfahren – sie auch in die Versorgung zu bringen, ist ein zweites, mindestens genauso großes Projekt. Und da haben wir in Deutschland ein strukturelles Problem. Es gibt kaum Geld für Implementierungsforschung, es gibt keine Verpflichtung, Leitlinien anzuwenden, und es gibt häufig nicht einmal Bewusstsein dafür, dass sie existieren.

Wenn du in einer Klinik mit einem Delir-Problem konfrontiert bist und dir die entsprechende S3-Leitlinie anschaust, kennst du das Phänomen vielleicht: Da steht viel Sinnvolles drin, und auf der Station passiert davon wenig. Erika Sirsch dreht in der Folge die Frage um – und das ist eine wichtige Perspektivverschiebung. Nicht: Warum wenden wir die Leitlinie nicht an? Sondern: Warum arbeiten wir eigentlich so unprofessionell, dass wir uns nicht am verfügbaren Wissen orientieren? Sie nutzt das Bild der Autowerkstatt: Wenn dort jemand sagt, er könne nur Verbrennerautos reparieren, würdest du nicht wiederkommen. Aber im Krankenhaus akzeptieren wir, dass Versorgungsentscheidungen nicht auf dem aktuellen Stand des Wissens beruhen. Dass Pflegende und Ärzt:innen damit leben. Das ist eine ungemütliche Frage. Aber sie ist die richtige.

Implementierung muss deshalb mehrdimensional gedacht werden. Das heißt erstens: Leitlinien bekannt machen, in pflegerischen Fachzeitschriften und nicht nur im Ärzteblatt. Zweitens: das Wissen in einzelne Einrichtungen tragen – nicht als komplettes Implementierungsprojekt, sondern als verfügbare Wissensbestände für konkrete Entscheidungssituationen. Drittens: in die Aus- und Weiterbildung integrieren. Pflegende sollten schon im Studium und in der Ausbildung lernen, wie Leitlinien aufgebaut sind, wo sie zu finden sind und wie man mit Evidenzgraden arbeitet. Und viertens: in die Patientenversorgung selbst kommen. Die meisten neueren Leitlinien haben mittlerweile eine Patientenversion. Auch das ist ein Hebel: informierte Patient:innen, die Fragen stellen können.

Was tun, wenn keine Evidenz da ist?

Eine besondere Situation entsteht, wenn eine Leitlinie zu einer bestimmten Frage schlicht keine Evidenz findet. Auf den ersten Blick wirkt das frustrierend – man hat sich durch hunderte Studien gearbeitet und kommt zu dem Schluss: Wir wissen es nicht. Aber genau das hat einen Wert. Es räumt mit Mythen auf. Die berühmte tiefgefrorene Ananas zur Mundpflege bei Mundläsionen ist so ein Beispiel: vor zwanzig Jahren hip, in vielen Einrichtungen bis heute praktiziert, evidenzmäßig dünn. Wenn eine Leitlinie an dieser Stelle sagt: „Dafür gibt es keine Evidenz", dann ist das eine geprüfte Aussage. Und es ist ein Auftrag an die Forschung, hier weiterzuarbeiten. Eine Leitlinie ohne Evidenzlücken wäre verdächtig – sie würde nur zeigen, dass wir nicht ehrlich hingeschaut haben.

Schwierig wird es, wenn fehlende Evidenz als Freibrief verstanden wird. Wenn jemand sagt: „Es steht ja nicht drin, dass ich das tun muss, also entscheide ich aus Erfahrung." Das ist dann keine evidenzbasierte Praxis mehr, sondern eminenzbasierte Praxis – Entscheidungen aus persönlicher Autorität heraus. Auch das gehört zur ehrlichen Diskussion über Leitlinien dazu: Sie sind ein Werkzeug, das gut funktioniert, wenn Menschen es nutzen wollen. Und sie wirken weniger gut, wenn Strukturen und Macht im Weg stehen.

Wo findest du die Leitlinien?

Eine handfeste Hürde ist auch ganz banal die Auffindbarkeit. Die AWMF-Leitlinien sind über deren Website frei zugänglich. Speziell für pflegerische Leitlinien gibt es seit 2017 eine Datenbank am Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP), die deutschsprachige und englischsprachige pflegerische Leitlinien systematisch zusammenführt. Und die DGP selbst pflegt auf ihrer Homepage einen eigenen Bereich, in dem jede Leitlinie, an der sie beteiligt war, mit Hintergrund, Delegierten und Zielsetzung verlinkt ist. Wer recherchieren will, hat heute deutlich mehr Möglichkeiten als noch vor wenigen Jahren.

Wie du selbst aktiv werden kannst

Vielleicht hörst du dir die Folge an und denkst: Das ist alles weit weg von meinem Stationsalltag. Ist es nicht. Du kannst Mitglied in der DGP werden, du kannst dich für die Sektion Nachwuchspflegewissenschaft interessieren, und du kannst Leitlinienarbeit auch im Studium machen. An der Hochschule in Vallendar arbeiten Studierende konkret an Teilbereichen mit – und werden als Co-Autor:innen in Leitlinienpublikationen geführt. Pflegewissenschaft ist kein abstraktes Universum für ein paar Professor:innen. Sie ist ein Handwerk, an dem du dich beteiligen kannst, und Leitlinienarbeit ist eine der greifbarsten Möglichkeiten dafür.

Was wir aus dieser Folge mitnehmen: Leitlinien sind kein Selbstzweck. Sie sind ein Werkzeug, mit dem du in konkreten Versorgungssituationen entscheiden kannst – und sie sind ein Hebel, mit dem Pflege ihre fachliche Stimme auf einer Ebene einbringt, auf der sie lange nicht gehört wurde. Es geht nicht darum, dass Pflege die ärztliche Sprache lernt. Es geht darum, dass alle Beteiligten – Ärzt:innen, Pflegefachpersonen, Therapeut:innen und Patient:innen – eine gemeinsame Sprache entwickeln, in der sie über gute Versorgung sprechen können. Das ist mühsam. Es ist ehrenamtlich. Und es ist gerade jetzt eine Chance, die wir nicht verstreichen lassen sollten.

Zum Weiterhören

• ÜG019 – Expertenstandards in der Pflege (Prof. Dr. Dr. A. Büscher)
• ÜG050 – Expertenstandard Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz (Interview mit Prof. Dr. Martina Roes)
• ÜG142 – Evidenzbasierte Praxisentwicklung (Nina Kolbe)