Qualität in der ambulanten Pflege, Pflegekammer

Drei Themen, ein Podcast und jede Menge Sprengstoff: In der 32. Folge nehmen sich Christian Köbke und Eva Maria Gruber Themen vor, die im Frühjahr 2020 die Pflegebranche bewegt haben. Es geht um das Tauziehen rund um die Pflegekammer Niedersachsen, um neue Regeln für die Einwanderung von Fachkräften – und um ein großes Herzensthema von Eva: die Qualität in der ambulanten Pflege. Alle drei Stationen werden eingeordnet, mit besonderem Blick darauf, warum gerade in der häuslichen Versorgung so vieles im Verborgenen bleibt.

Niedersachsen, ein heißes Eisen

Den Anfang macht der Aufreger, der im März 2020 fast täglich durch die Medien ging: die Pflegekammer Niedersachsen am Scheideweg. Ende 2019 hatte die niedersächsische Landesregierung der Kammer eine Finanzierung von sechs Millionen Euro zugesagt – mit dem Ziel, sie beitragsfrei zu machen. Klingt erst einmal gut, hatte aber einen Haken: Wer eine Kammer in dieser Höhe aus Steuergeldern speist, schwächt automatisch ihre Unabhängigkeit. Genau dieser Vorwurf wurde laut. Dabei ist die Anschubfinanzierung in anderen Bundesländern, etwa in Rheinland-Pfalz, völlig üblich gewesen. Der Unterschied: In Niedersachsen kam das Geld nicht zum Start, sondern nachträglich – zu einem Zeitpunkt, an dem sich der Protest längst aufgebaut hatte.

Die Lage spitzte sich zu. Am 24. Februar überstand die damalige Präsidentin Sandra Mehmke ein Misstrauensvotum nur knapp nicht – sie verlor mit 14 zu 13 Stimmen. SPD und CDU forderten daraufhin im Landtag ihren Rücktritt. Sozialministerin Carola Reimann (SPD) erklärte, die Landesregierung habe der Kammer immer jede Unterstützung gegeben, aus ihrer Sicht seien diese Möglichkeiten aber nicht genutzt worden. Hier lohnt der Verweis auf ein Argument, das Prof. Dr. Michael Isfort schon in der Folge zur Personalbemessung und Untergrenzen formuliert hatte: Man kann nicht ein komplett neues Gremium für 90.000 Mitglieder aufbauen und schon zwei Jahre später fertige Ergebnisse einfordern. Was über Jahrzehnte versäumt wurde, lässt sich nicht in 24 Monaten aufholen.

Am 7. März 2020 trat Sandra Mehmke schließlich zurück. Zur neuen Präsidentin wählte die Kammerversammlung Nadja Klamann – Altenpflegerin, Leiterin eines ambulanten Pflegedienstes und Fachkraft für Gerontopsychiatrie. Sie setzte sich mit 15 von 24 gültigen Stimmen durch. Gleichzeitig kündigte die Ministerin eine Vollbefragung an: Die Firma Kienbaum sollte im Rahmen der laufenden Evaluation rund 78.000 Pflegende in Niedersachsen befragen – und zwar zur Frage, ob sie eine beitragsfreie Pflegekammer grundsätzlich wollen. Das Ergebnis sei für sie bindend. Wie das ausgeht, ist zum Zeitpunkt der Aufnahme völlig offen; mehr dazu steht auch in der Meldung, dass Reimann die Pflegenden über die Zukunft der Kammer abstimmen lässt.

Wer bezahlt eigentlich die Stimme der Pflege?

An diesem Punkt beißt sich für Eva und Christian die Katze in den Schwanz: Die Vollbefragung ist überhaupt nur möglich, weil es die Kammer gibt. Es wird also etwas eingefordert, das seine Existenz der angegriffenen Institution verdankt. Und die Finanzierungsfrage bleibt grundsätzlich: Eine unabhängige Interessenvertretung kann sich nicht selbst tragen – sie muss bezahlt werden. Wird sie von außen finanziert, ist sie abhängig. Wird sie von den Mitgliedern getragen, kostet das Beiträge. Genau dieser Kreislauf macht die Debatte so verfahren.

„Eine Lobby der Pflege kann natürlich auch nur von der Pflege finanziert werden. Weil wenn sie von außen finanziert würde, wäre sie abhängig." — Christian Köbke

Die Alternative, das Modell einer freiwilligen Mitgliedschaft nach bayerischem Vorbild, hat aus Sicht der beiden einen entscheidenden Haken: Wer freiwillig organisiert ist, kann nicht glaubwürdig für alle Pflegenden eines Bundeslandes sprechen. Auf politischem Parkett verliert eine solche Vertretung schnell an Gewicht. Sollte die Kammer in Niedersachsen tatsächlich kippen, befürchten Eva und Christian, dass auf Jahre hinaus kein neues Selbstorgan der Pflege entstehen wird – und dass weiterhin Politik, Arbeitgeberverbände und Gewerkschaften über die Pflege bestimmen. Besonders bitter finden sie die Außenwirkung: Andere Berufsgruppen schauen auf eine Profession, die sich öffentlich zerlegt.

„Die Pflege ist eine der Berufsgruppen, die sich am besten selber zerfleischen kann." — Eva Maria Gruber

Wichtig ist beiden dabei die Differenzierung: Man muss nicht alles gutheißen, was die Kammer getan hat. Kritik an Arbeitsweise und Kommunikation ist berechtigt. Doch zwischen „Personen auswechseln" und „die Grundsatzfrage nach der Existenz stellen" liegen Welten. Wer eine eigene Stimme, politischen Einfluss und bessere Qualifikationsbedingungen will, braucht ein Instrument dafür – und ein anderes als die Kammer ist bislang nicht in Sicht. Wer tiefer einsteigen will, findet mehr in der Folge zur Situation und Befragung in Niedersachsen sowie im Special zur Pflegekammer.

Neue Türen für Pflegende aus dem Ausland

Vom Streit zum Strukturwandel: Seit dem 1. März 2020 ist das Fachkräfteeinwanderungsgesetz in Kraft. Es senkt die Hürden für die Einreise von Arbeitnehmer:innen aus Nicht-EU-Staaten – und das wirkt sich direkt auf die Pflege aus, einen ausgewiesenen Mangelberuf. Vier Punkte sind besonders relevant: Menschen mit anerkannter Berufsausbildung erhalten nun – nicht mehr nur Hochschulabsolvent:innen – eine bis zu sechsmonatige Aufenthaltserlaubnis zur Jobsuche, sofern sie ein Sprachniveau B1 und einen gesicherten Lebensunterhalt nachweisen. Die sogenannte Vorrangprüfung entfällt, der einstellende Betrieb muss also nicht mehr vorab klären, ob die Stelle mit einer inländischen Kraft zu besetzen wäre. Die Anerkennung von Berufsabschlüssen darf höchstens zwei Monate dauern. Und: Fachkräfte mit deutschem Abschluss können nach zwei, mit anerkanntem ausländischem Abschluss nach vier Beschäftigungsjahren eine Niederlassungserlaubnis bekommen.

Bernd Meurer vom bpa hatte sich zuvor für eine „Care Card" stark gemacht – eine Art Green Card für Pflegende. Umgesetzt wurde stattdessen ein Bündel einzelner Maßnahmen, nachzulesen etwa im Beitrag zum schnelleren Arbeitsvisum für Pflegekräfte und Mediziner. Wie die Rekrutierung aus dem Ausland konkret abläuft, soll in einer späteren Folge mit der Deutschen Fachkräfteagentur für Gesundheits- und Pflegeberufe (DeFa) genauer beleuchtet werden.

Qualität in der ambulanten Pflege: ein blinder Fleck wird beleuchtet

Nun zum Schwerpunkt – und zu einem Stück angewandter Pflegewissenschaft. Eva hat an der Hochschule Osnabrück an einem Projekt mitgearbeitet, das im Auftrag des Qualitätsausschusses Pflege ein neues Prüf- und Darstellungsverfahren für die ambulante Pflege entwickelt hat. Der Qualitätsausschuss ist ein Kind des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes und besteht zu gleichen Teilen aus Vertreter:innen der Leistungsträger und der Leistungserbringer, jeweils mit zehn Stimmen. Forschung betreibt er nicht selbst, sondern schreibt sie aus. Den Zuschlag für das Projekt zu Qualitätsprüfung (§ 114 SGB XI) und Qualitätsdarstellung (§ 115 SGB XI) erhielten die Hochschule Osnabrück unter Leitung von Prof. Dr. Andreas Büscher und das Institut für Pflegewissenschaft der Universität Bielefeld unter Prof. Dr. Klaus Wingenfeld. Das Projekt lief von Mai 2017 bis Mai 2018; zum Zeitpunkt der Aufnahme befand sich das Verfahren in der Pilotierung – alle Ergebnisse sind also als vorläufige Empfehlungen zu verstehen.

Der Hintergrund: Das alte Notensystem hatte praktisch keine Aussagekraft mehr. Wenn fast alle Einrichtungen eine 1,0 auf den Transporter drucken können, weiß niemand, wer wirklich gute Arbeit leistet. Der Grund dafür lag in der einseitigen Fixierung auf die Prozessqualität – die Ergebnisse für die Patient:innen blieben außen vor. Eine kompakte Übersicht bietet die Kurzfassung des Abschlussberichts.

Warum sich das Heim-Modell nicht einfach übertragen lässt

Das Entscheidende an der ambulanten Pflege: Der Pflegedienst ist immer nur ein Ausschnitt des gesamten Versorgungsarrangements. Vielleicht ist er eine Stunde am Tag vor Ort – die übrigen 23 Stunden gestalten Angehörige, das Umfeld, die Hausärzt:innen. Deshalb muss die Beurteilung der Qualität immer an die tatsächlichen Einwirkungsmöglichkeiten des Dienstes gekoppelt werden. Und genau deshalb wird – anders als in der stationären Pflege – im ambulanten Bereich auf das Erheben von Ergebnisindikatoren verzichtet.

„Wenn du die Anzahl an Pflegebedürftigen mit Dekubitus erhebst – was sagt das dann über die Versorgung durch den ambulanten Pflegedienst aus? Erst mal so nichts, weil er ja nur einen Ausschnitt des Pflegesettings darstellt." — Eva Maria Gruber

Ein zweiter Grundsatz: Geprüft werden kann nur, was zwischen Pflegehaushalt und Pflegedienst vertraglich vereinbart wurde – ergänzt um die ärztlich verordneten Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Deren Prüfung wiederum richtet sich nach der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege und den Verträgen nach § 132a SGB V – die von Bundesland zu Bundesland und sogar innerhalb der Länder stark variieren. Diese Heterogenität macht es schwer, eine gemeinsame Qualitätsbasis zu definieren.

Die fünf Themenbereiche – und das, was immer zählt

Methodisch starteten die Forschenden mit einer systematischen Literaturrecherche und vier Fokusgruppen aus Kostenträgern, Leistungserbringern, Prüfdiensten und Patientenvertretung. Vieles galt allen als wichtig – die eigentliche Frage war stets: Wie lässt es sich operationalisieren? Aspekte wie Biografiearbeit etwa sind fachlich bedeutsam, aber in einer externen Prüfung kaum greifbar. Eine vertiefende Einordnung bietet der Beitrag von Büscher und Krebs im Pflege-Report 2018.

Heraus kamen fünf Prüfbereiche. Bereich 1 umfasst Aspekte, die unabhängig von den vereinbarten Leistungen in jeder Situation relevant sind: Aufnahmemanagement, das Erfassen von und Reagieren auf Risiken sowie auf eine Destabilisierung der Versorgung. Das anschauliche Beispiel: Wer Antithrombosestrümpfe anzieht und dabei eine massiv exsikkierte Person vorfindet, darf nicht einfach wieder ins Auto steigen. Bereich 2 sind die individuell vereinbarten Leistungen – orientiert am neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, von Mobilität über Körperpflege bis zu Beratung pflegender Angehöriger und Schmerzmanagement. Bereich 3 betrifft die ärztlich verordneten Maßnahmen. Bereich 4 erfasst sonstige Aspekte wie die Zusammenarbeit mit Angehörigen und Anzeichen von Gewalt, Vernachlässigung und Unterversorgung. Bereich 5 schließlich umfasst einrichtungsbezogene Punkte wie internes Qualitätsmanagement, Hygiene und die Aufgabenwahrnehmung der Pflegedienstleitung.

Mehr Gespräch, weniger Aktenordner

Wie schon im stationären Verfahren rückt das Fachgespräch ins Zentrum, die Dokumentationsprüfung verliert an Gewicht. Angekündigt wird zwei Tage vorher – nicht, um Schummeln in der Doku zu ermöglichen, sondern damit die nötigen Strukturen während der Prüfung verfügbar sind. Einbezogen werden neun Personen, sechs davon nach Kombinationen aus Mobilität und kognitiven Fähigkeiten, drei aus dem Bereich der häuslichen Krankenpflege. Bewertet wird in vier Kategorien von A (keine Auffälligkeit) bis D (eingetretene negative Folgen). Wichtig: Eine fehlende Dokumentation allein genügt nicht für ein festgestelltes Defizit – der Prüfdienst muss es über andere Quellen belegen. Statt einer einzigen Note steht am Ende eine differenzierte Darstellung pro Themenbereich. Dieses neue Prüfverständnis stellt, wie schon in der Folge zum Qualitätsprüfverfahren in der Langzeitpflege mit Klaus Wingenfeld beschrieben, neue Anforderungen an Pflegefachpersonen wie an Prüfer:innen.

Die große Leerstelle hinter der Gardine

Eine Frage bleibt unbeantwortet – und sie treibt Christian besonders um: Was ist mit den vielen Menschen, die ausschließlich von Angehörigen gepflegt werden? Dort fließt Pflegegeld, doch eine Prüfinstanz für die Qualität gibt es nicht. Gerade angesichts steigender Eigenanteile können sich manche professionelle Hilfe kaum noch leisten. Ein Projekt zur subjektorientierten Qualitätsmessung – ebenfalls unter Leitung von Andreas Büscher – soll genau dieses Feld der informellen Pflege künftig in den Blick nehmen. Offen bleibt auch, was passiert, wenn ein Dienst die Anforderungen dauerhaft verfehlt: Im schlimmsten Fall werden Verträge gekündigt – aber dann sind Menschen unversorgt. Antworten darauf liefert auch das beste Prüfverfahren nicht allein. Klar ist nur: Die ambulante Pflege, auf der ein großer Teil unseres gesamten Versorgungssystems ruht, bekommt endlich ein Instrument, das genauer hinschaut als ein Notenstempel auf dem Firmenwagen.

Zum Weiterhören

• ÜG008 – Qualitätsprüfverfahren in der Langzeitpflege und Indikatoren der Ergebnisqualität - (Prof. Dr. K. Wingenfeld)
• ÜG039 – Pflegekammer, Situation und Befragung in Niedersachen (Nora Wehrstedt)
• ÜG031 – Pflegewissenschaft, Personalbemessung, Untergrenzen & Demenzsensible Krankenhäuser (Prof. Dr. Michael Isfort)