Psychiatrische Pflege (Interview mit Prof. Dr. Michael Löhr)

Wenn du an Pflege denkst, hast du vielleicht Bilder von Spritzen, Verbänden und Medikamentenwagen im Kopf. In der psychiatrischen Pflege sieht der Alltag anders aus: Hier ist das wichtigste Werkzeug die Sprache. Wie das konkret aussieht, warum Psychiatrie ganz anders tickt als die Somatik und weshalb Akademisierung kein Selbstzweck ist, hat uns Prof. Dr. Michael Löhr erklärt. Er arbeitet seit über 20 Jahren in der Psychiatrie – in unterschiedlichsten Funktionen, von der Basis über die Stationsleitung bis zur Forschung. Seit Herbst 2018 verbindet er als Professor und Klinik-Mitarbeiter am LWL-Klinikum Gütersloh genau das, was sonst oft getrennt bleibt: Wissenschaft, Lehre und Versorgungspraxis.

Die Mutter aller Pflege

Löhr beginnt gern mit einer Grundsatzfrage: Was ist eigentlich Pflege? Seine Antwort: Pflege kümmert sich um die Auswirkungen einer Erkrankung auf den Alltag. In der Psychiatrie heißt das, gemeinsam mit den Betroffenen herauszufinden, wie sie mit ihren Ressourcen und Problemen leben können – wenn das Einkaufen zur Hürde wird, wenn Stimmen belasten, wenn Ängste den Tag bestimmen. Das Handwerkszeug dafür ist nicht der Apparat, sondern das Gespräch.

„Ich behaupte ein bisschen ketzerisch, dass die psychiatrische Pflege die Mutter aller Pflege ist – weil es in jeder Form der Pflege um Kommunikation geht." — Prof. Dr. Michael Löhr

Dabei eint alle Berufsgruppen in der Psychiatrie dasselbe Hauptarbeitsmittel: die Beziehung. Pflegefachpersonen führen Psychoedukationsgruppen, begleiten Expositionstrainings bei Angststörungen, unterstützen bei Suchtdruck oder arbeiten in Ambulanzen mit Zusatzqualifikationen etwa als Familientherapeut:innen. Kommunikationsmodelle von Schulz von Thun bis Carl Rogers gehören genauso zum Rüstzeug wie das Wissen über therapeutische Prozesse. Und weil es immer um Beziehung geht, gehört für Löhr ein großer Teil des Arbeitsalltags der Selbstreflexion und Supervision: Wer Menschen in seelischen Krisen helfen will, muss wissen, wo er selbst steht.

Vom Verwahren zum Genesen

Dass psychisch kranke Menschen heute in freundlich gestalteten Stationen gesunden können, ist eine erstaunlich junge Errungenschaft. Die Geschichte des Fachs reicht zurück bis zur Zeit der Französischen Revolution, als der Psychiater Philippe Pinel die Menschen buchstäblich aus den Betten holte und einen anderen gesellschaftlichen Blick auf seelische Erkrankungen einforderte. Schon damals spielte Pflege eine zentrale Rolle. In Gütersloh prägte später der Psychiater Hermann Simon die Arbeitstherapie – ein früher Beleg dafür, dass Aktivität und Teilhabe heilsam sein können.

Lange jedoch wurden Menschen mit psychischen Erkrankungen und geistigen Behinderungen gemeinsam in großen Anstalten verwahrt – mit Verweildauern von zehn bis dreißig Jahren. Erst die Psychiatrie-Enquete brachte in Deutschland in den 1980er-Jahren den Umbruch: Große Häuser mit teils über 1.200 Patient:innen wurden aufgelöst, Menschen zurück in die Gemeinden integriert, Versorgungsstrukturen aufgebaut. Auch die erste Spezialausbildung für die psychiatrische Pflege entstand in diesem Zuge. Die internationale Pionierarbeit reicht noch weiter zurück: Effie J. Taylor, später Präsidentin des International Council of Nurses, gehört zu den prägenden Figuren der frühen psychiatrischen Pflege.

Wenn Normalität eine Frage des Standpunkts ist

Trotz aller Fortschritte bleibt das Stigma. Über einen Beinbruch spricht man unbefangen, über vier Tage in der Klinik wegen einer seelischen Krise eher nicht. Löhr macht das an einem schönen Bild fest: Beim Intelligenzquotienten liegt die Norm bei 100, und die meisten von uns hätten eine Abweichung gern Richtung Genialität – aber niemand wünscht sich die andere Richtung. Was eine Gesellschaft als „normal" definiert, hat viel mit Wahrnehmung von außen, mit Raum und mit Zeit zu tun. Wer in manchen Kulturen Stimmen hört, wird Medizinmann oder Medizinfrau; bei uns gilt er als krank.

Verstärkt wird das Stigma durch die Medien: Wenn im Tatort der Mörder regelmäßig eine psychiatrische Diagnose hat oder einzelne Tragödien ganze Berufsgruppen unter Generalverdacht stellen, wirkt das alles andere als entstigmatisierend. Dass Forschung dem etwas entgegensetzen kann, zeigen die umfangreichen Arbeiten zu Stigmatisierung von M. C. Angermeyer. Und doch: Die Suizidzahlen haben sich in zwanzig Jahren kaum verbessert. Auch deshalb betont Löhr, wie wichtig es ist, dass über seelische Erkrankungen überhaupt gesprochen wird. Selbst der Begriff der Trauer, sagt er, sei in einer auf Glück getrimmten Gesellschaft fast verschwunden – normale Prozesse drohen als abnormal zu gelten.

Akademisierung – aber bitte nah am Bett

Beim Thema Studium wird Löhr deutlich. Der deutsche Weg der Akademisierung sei lange schief gelaufen: Zuerst akademisierte man das Management, dann die Pädagogik – und mit jedem Schritt vergrößerte sich die Distanz zum Patienten, während das Gehalt stieg. Karriere fand vertikal statt, weg von der Versorgung, wo man die qualifizierten Menschen eigentlich braucht. Genau dieser fehlende Bezug zur Praxis ist für ihn der „Missing Link". Der englische Pflegeforscher Len Bowers nennt das treffend das „Bad Game of Nursing" – das schmutzige Spiel, in dem Pflegende täglich verantwortungsvolle Entscheidungen treffen, sich aber gern hinter anderen Berufsgruppen verstecken, damit jemand anderes unterschreibt.

„Wenn sich die Versorgung der Patientinnen und Patienten durch die Akademisierung nicht verbessern würde, dann sollten wir es lassen." — Prof. Dr. Michael Löhr

Studieren soll für Löhr nicht automatisch mehr Geld bedeuten, sondern mehr Verantwortung – und genau daran sollte sich auch die Vergütung orientieren. Akademisierung sei kein Selbstzweck, sondern ein Weg, Kompetenzen für reflektierte Entscheidungen und neue Verantwortungsprofile direkt in die Versorgung zu bringen. Deshalb braucht es horizontale Karrieremodelle und praxisnahe Studiengänge. Genau in diese Richtung zielen die von ihm mitaufgebauten Programme wie der Masterstudiengang Community Mental Health in Bielefeld: Sie qualifizieren für die Versorgung, nicht von ihr weg.

Warum die Psychiatrie anders rechnet

Auch finanziell tickt die Psychiatrie eigen. Historisch finanzierte sie sich über das gefüllte Bett, heute über tagesbezogene Entgelte im PEPP-System. Anders als in der Somatik mit ihren klaren OP- und Heilungsverläufen lassen sich psychiatrische Verläufe kaum antizipieren: Mal geht es besser, mal schlechter, und Rückfälle – etwa in der Suchtbehandlung – gehören zum Krankheitsbild. Ein Mensch, der nach kurzer Zeit zurückkommt, weil er Vertrauen gefasst hat, ist kein Zeichen schlechter Behandlung, sondern oft das Gegenteil.

Eine zentrale Baustelle: Personalbemessung und Vergütung hängen nicht zusammen. Die alte PsychPV stammt noch aus Enquete-Zeiten und ist rund 30 Jahre alt; die zum Zeitpunkt der Aufnahme über den Gemeinsamen Bundesausschuss erarbeitete Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik definiert vor allem Untergrenzen, die monatlich für alle Berufsgruppen nachgewiesen werden müssen – ein enormer Verwaltungsaufwand, der mit der Abrechnung nicht deckungsgleich ist. Löhr, der das Verfahren lange begleitet hat, hofft, dass der G-BA in den Folgejahren etwas vorlegt, das gute Versorgung sichert statt nur Mindestgrenzen zu kontrollieren.

Recovery: vom Behandeln zum Aushandeln

Einen der modernsten Ansätze sieht Löhr im Recovery-Konzept, das ursprünglich aus der Nutzerbewegung stammt. Es unterscheidet die symptombezogene Genesung von der persönlichen Recovery – also dem individuellen Weg zu einem sinnerfüllten Leben, gerade bei langfristigen Verläufen. Vorbild ist die Selbsthilfe in der Suchtarbeit, die Erfahrungswissen seit Jahrzehnten einbindet. Heute arbeiten über den EX-IN-Ansatz Genesungsbegleiter:innen mit eigener Psychiatrieerfahrung in Kliniken und geben anderen Hoffnung und Zuversicht.

Dahinter steht eine Haltung, die Löhr mit chronischen Erkrankungen vergleicht: Wer seit 40 Jahren mit Diabetes lebt, weiß oft besser über sein Management Bescheid als seine Behandler. Eine eindrückliche Geschichte aus seiner Praxis: Ein Patient setzte seine Medikamente heimlich ab, weil sie ihn müde machten – und betrieb in der Klinik „Pillencounting" über der Toilette, weil er sich nicht traute, es dem Arzt zu sagen. Erst als man ihn ernst nahm und mit ihm aushandelte, kam er ein Jahr ohne Medikamente zurecht.

„Wir sollten viel mehr im Aushandlungsprozess sein als im Behandlungsprozess – allein der Begriff Behandlung ist ja sehr paternalistisch." — Prof. Dr. Michael Löhr

Suizidalität: in der Beziehung bleiben

Ein Schwerpunkt von Löhr ist die Suizidalität – und er räumt mit einem Missverständnis auf: Es gibt keine Diagnose „Suizidalität", kein Medikament dagegen und keine Intervention, die hundertprozentig schützt. Risikoinstrumente wie die NGASR schätzen die statistische Basissuizidalität ein, etwa anhand von Faktoren wie Alter, Geschlecht oder früheren Versuchen. Verfahren wie der SSF-2 helfen im Dialog, das akute Risiko zu erfassen. Wichtig sei: Diese Instrumente sind keine Garantie, sondern dienen dem Beziehungsaufbau und dazu, das Thema überhaupt ansprechbar zu machen.

Entscheidend ist für Löhr, Menschen die Möglichkeit zu geben, über ihre Gedanken zu sprechen – ohne dass Pflegende mit einem Beziehungsabbruch reagieren. Eine bewährte Methode: gemeinsam zu sortieren, was fürs Leben und was für den Tod spricht. Häufig erkennen Betroffene dabei selbst, wie viel fürs Leben spricht. Und wenn es ernst wird, gilt es, Verantwortung zu zeigen und nicht allein zu lassen – auch wenn das bedeutet, den sozialpsychiatrischen Dienst zu rufen. Wie ernst die Lage gesellschaftlich ist, zeigt eine Zahl: In Deutschland sterben jährlich rund 10.000 Menschen durch Suizid – ein Vielfaches der Verkehrstoten –, während kaum öffentliche Prävention stattfindet. Wer tiefer einsteigen will, findet zu diesem Thema sowohl den Dokumentarfilm The Bridge als auch eine fachliche Auseinandersetzung mit der strukturierten Einschätzung des Suizidrisikos. Die amtliche Suizidstatistik ordnet die Dimension ein.

Psychiatrische Pflege gehört überallhin

Löhrs Leitsatz: Psychiatrische Pflege gehört dorthin, wo Menschen psychische Probleme haben – und das ist längst nicht nur die Klinik. Sie findet sich in Institutsambulanzen, in der ambulanten psychiatrischen Pflege, in Home-Treatment-Teams und in der stationsäquivalenten Behandlung (StäB) zu Hause. Doch die Versorgung ist regional sehr ungleich: Ob Soziotherapie oder ambulante Dienste verfügbar sind, hängt oft schlicht von der Postleitzahl ab. Weil die Hürden hoch und die Finanzierung schlecht sind, wagen wenige den Schritt aus der sicheren Klinik in die Selbstständigkeit. Eine deutliche finanzielle Stärkung dieser Angebote wäre für Löhr der Schlüssel zu einer flächendeckenden Versorgung.

Besonders am Herzen liegt ihm die Verzahnung von Psychiatrie und Somatik – etwa bei Menschen mit Demenz im Allgemeinkrankenhaus. In einem Projekt begleitete ein gerontopsychiatrisch erfahrener Pfleger ein somatisches Haus, schulte die Kolleg:innen und half, ein „Nachtcafé" für unruhige Patient:innen einzurichten. Das Ergebnis: weniger Stürze, weniger Delir, entspanntere Teams und mehr Zuwendung – so überzeugend, dass das Projekt aus der Projekt- in die Regelfinanzierung überführt wurde. Voneinander lernen, betont Löhr, täte beiden Seiten gut.

Auf Augenhöhe – auch in der Corona-Zeit

Die enge, teambezogene Zusammenarbeit ist für Löhr ein Markenzeichen der Psychiatrie. Hier zählt weniger die Hierarchie als die Frage, wer welche Kompetenz hat und was am sinnvollsten beiträgt. Zur Zeit der Aufnahme – mitten in der ersten Corona-Welle – mahnte er zugleich zur Wachsamkeit: Infektionsschutzmaßnahmen dürfen nicht dazu führen, dass Patientenrechte ausgehöhlt werden. Gerade Menschen am Rand der Gesellschaft, die ohnehin zu wenig Ansprache bekommen, treffen Isolation und Rückzug besonders hart. Pflegende sieht er hier als Advokat:innen ihrer Patient:innen – verpflichtet, humanitär zu handeln und Persönlichkeitsrechte zu wahren.

Am Ende bleibt eine Botschaft, die Löhr mit sichtbarem Stolz formuliert: In der Psychiatrie hat Pflege noch den Luxus der Zeit fürs Gespräch – mit Patient:innen wie mit Angehörigen. Genau das gelte es zu verteidigen. Wer sich übrigens fragt, wie wütend Menschen mit dem System hadern können, dem empfiehlt Löhr augenzwinkernd ein historisches Fundstück: Nikel Pallat von Ton Steine Scherben, der in den 70ern im NDR-Studio einen Tisch zertrümmerte – ein Bild dafür, wie eng Gesellschaft, Norm und Psyche zusammenhängen.

Zum Weiterhören

• ÜG091 – Recovery - ein Konzept der psychiatrischen Pflege (Florian Schumacher, Marie Gröninger & Simon Stiehl)
• ÜG126 – Safewards - ein Konzept für die psychiatrische Pflege (Prof. Dr. Michael Schulz)