Personalbemessung und Patient-to-Nurse Ratio (Prof. Dr. Michael Simon)

Wie viele Patient:innen darf eine Pflegefachperson gleichzeitig versorgen, damit gute Pflege noch möglich ist? Genau um diese Frage dreht sich die sogenannte Patient-to-Nurse Ratio. Sie klingt nach einer simplen Rechnung – doch hinter ihr verbirgt sich eine erstaunlich komplexe Debatte über Gesundheitspolitik, Ökonomie und die Zukunft des Pflegeberufs. Im Übergabe-Podcast war dazu Prof. Dr. Michael Simon zu Gast, der am Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel forscht und gleichzeitig den Bereich universitäre Forschung Pflege der Inselgruppe in Bern leitet. (Nicht zu verwechseln mit dem ebenfalls bekannten Michael Simon aus Hannover – die beiden werden gerne mal vertauscht.)

Eine Zahl, die mehr verschweigt, als sie verrät

Beginnen wir mit dem Begriff selbst. Die Patient-to-Nurse Ratio – so die fachlich korrekte Reihenfolge – beschreibt das Verhältnis von Pflegepersonal zu Patient:innen. Häufig wird sie synonym mit „Personalausstattung" verwendet, und das ist nicht grundsätzlich falsch. Aber es ist eine Vereinfachung. Denn die eigentliche Frage, die Pflegende und Öffentlichkeit umtreibt, lautet: Bleibt überhaupt genug Zeit für eine Versorgung, die diesen Namen verdient? Die Ratio ist dafür ein nützlicher Indikator – aber sie drückt längst nicht alles aus.

Was sie bedeutet, hängt stark vom Setting ab. Im Krankenhaus schwankt sie deutlich stärker als in der Langzeitpflege, und in jedem Versorgungsbereich stellen sich andere Probleme. Während sich im Schweizer Spital diplomiertes Personal grundsätzlich rekrutieren lässt, sieht es im Langzeitbereich anders aus. Starre Vorgaben helfen dann nur begrenzt – denn wer kein passend qualifiziertes Personal findet, muss die Menschen trotzdem versorgen.

„Die Berechnung ist relativ schlicht. Die große Herausforderung ist die Frage: Was drückt diese Zahl eigentlich aus – und was hat man davon?" — Prof. Dr. Michael Simon

Wenn die Besetzung Achterbahn fährt

Wie unruhig die Personalausstattung in der Realität ist, zeigt eine Studie, die Simons Team am Inselspital durchgeführt hat. Über drei Jahre hinweg wurde im Halbstunden-Takt analysiert, wie stark die Patient-to-Nurse Ratio über Stationen und Schichten hinweg schwankt. Das Ergebnis ist aufschlussreich: Natürlich sieht es im Nachtdienst anders aus als im Früh- oder Spätdienst. Spannender sind die „Extremausstattungen" – definiert als Abweichung um mehr als 50 Prozent vom langjährigen Median.

Ein Beispiel: Liegt der Frühdienst-Median bei vier Patient:innen pro Pflegefachperson, gilt weniger als zwei als Über- und mehr als sechs als Unterausstattung. In manchen Kliniken war bis zu einem Drittel der Schichten so „extrem" besetzt. Und das, obwohl die Inselgruppe vermutlich noch vergleichsweise gut dasteht. Die zentrale Erkenntnis: Schon das bloße Köpfezählen gelingt kaum konstant. Ob die jeweiligen Patient:innen einen höheren oder niedrigeren Pflegebedarf haben, ist dann fast schon eine sekundäre Frage – wichtig, aber nicht das Hauptproblem. Die eigentliche Baustelle liegt im operativen Alltag: Wie schafft man es überhaupt, in jeder einzelnen Schicht genügend Personal vorzuhalten?

Das „Aldi-Bett" und seine Nebenwirkungen

Warum gerät gerade Deutschland bei diesem Thema so unter Druck? Simon verweist auf einen strukturellen Befund, den auch der Gesundheitsökonom Reinhard Busse herausgearbeitet hat: die enorme Bettendichte. Deutschland verfügte zum Zeitpunkt der Aufnahme über rund 30.000 Intensivbetten – die Schweiz unter regulären Bedingungen über etwa 800, bei rund einem Zehntel der Einwohnerzahl. Umgerechnet müsste die Schweiz also nur einen Bruchteil dessen vorhalten, was Deutschland bereitstellt.

Diese Diskrepanz hat handfeste Folgen für die Personalausstattung. Wer viele Betten betreiben will, muss sie auch personell bestücken – und das verschärft jedes Rekrutierungsproblem. Simon bringt es auf ein griffiges Bild: Deutschland habe gewissermaßen das „Aldi-Bett" erfunden – ein für sich genommen sehr günstiges Krankenhausbett, allerdings mit allen negativen Nebeneffekten, die ein solcher Spar-Ansatz mit sich bringt.

Im Hintergrund steht eine ökonomische Logik: Krankenhäuser sind in Deutschland ein wirtschaftlicher Motor, und Personal ist der teuerste Posten. Wer spart, spart zuerst dort – und versucht zugleich, möglichst viele Betten auszulasten. Die Folge ist ein System, das sich selbst unter Kostendruck setzt. Hinzu kommt die politische Realität: Versuch einmal als Lokalpolitiker:in, ein Landkrankenhaus zu schließen. Ressourcen werden vorgehalten, die kaum finanzierbar sind – und am Ende stellt sich immer die unbequeme Frage, wer die Rechnung bezahlen soll.

Warum starre Grenzen ein zweischneidiges Schwert sind

Naheliegend wäre der Ruf nach klaren gesetzlichen Untergrenzen. Doch Simon ist da skeptisch – und das aus einem überraschenden Grund. Starre Vorgaben begrenzen die Möglichkeit der Einrichtungen, sich in der Qualifikation flexibel an den Bedarf anzupassen. Wer etwa erweiterte Pflegerollen wie Advanced Practice Nursing aufbauen will, dem helfen zu einfache, starre Personalvorgaben nicht – sie verhindern solche Entwicklungen eher.

Dazu kommt ein praktisches Problem: Eine Untergrenze wird schnell zur Obergrenze. Wer eine Marke definiert, setzt einen starken Anreiz, sich genau daran zu orientieren. Und da Spitäler sehr unterschiedlich aufgestellt sind, liegt eine pauschale Grenze fast zwangsläufig bei einem Teil der Häuser schlicht falsch – mal zu niedrig, mal zu hoch. Die Erfahrungen mit der deutschen Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung lassen sich genau unter diesem Blickwinkel betrachten.

„Wenn man kein Personal hat oder es nicht in der gewünschten Qualifikation rekrutieren kann, muss man die Leute trotzdem versorgen. Deshalb bin ich kein großer Freund von zu starren Regeln." — Prof. Dr. Michael Simon

Langzeitpflege: komplexer als ihr Ruf

Interessanterweise ist die Langzeitpflege bei der Bedarfsbeschreibung sogar besser aufgestellt als das Krankenhaus. Sowohl stationäre als auch ambulante Langzeitpflege können in der Schweiz national beschreiben, welche pflegerische Ausgangslage ihre Bewohner:innen und Klient:innen mitbringen – etwas, das für Spitäler so gar nicht möglich ist. Das eigentliche Problem liegt auf der anderen Seite: bei der Bereitstellung des Personals. Gut ausgebildete, erfahrene Pflegefachpersonen zu rekrutieren und zu halten, fällt schwer, weil das Krankenhaus traditionell als attraktiveres Setting gilt.

Hier wird auch ein hartnäckiges Vorurteil sichtbar. In der öffentlichen Wahrnehmung wird Pflege älterer Menschen oft auf Waschen, Händchenhalten und funktionale Tätigkeiten reduziert. Tatsächlich aber leben in den Einrichtungen zunehmend hochkomplexe, multimorbide Menschen, deren Versorgung anspruchsvolles pflegerisches Wissen erfordert. Die Idee, all das ließe sich vorrangig mit Hilfskräften abdecken, greift zu kurz – denn auch sie brauchen jemanden, der fachlich fundierte Entscheidungen trifft und die Richtung vorgibt. Die größte Baustelle ist deshalb nicht „mehr Personal", sondern qualifiziertes Personal.

Intercare: Wie Expertise Krankenhausaufenthalte verhindert

Wie groß der Hebel sein kann, zeigt das vom Schweizer Nationalfonds geförderte Projekt Intercare zur Vermeidung von Hospitalisierungen. Dabei wird eine speziell weiterqualifizierte „Intercare Nurse" eingeführt, die Versorgungssituationen besser einschätzen und managen kann – mit Schwerpunkten auf Assessment, interprofessioneller Zusammenarbeit, Kommunikation mit der Hausärzt:in und vorausschauender Planung am Lebensende.

Die Zahlen sind eindrücklich: In der Schweiz lassen sich rund 40 Prozent der Hospitalisierungen aus dem Pflegeheim als vermeidbar einstufen – das entspricht etwa 100 Millionen Franken pro Jahr. Weitet man den Blick auf den ambulanten Bereich aus, kommt man auf über eine Milliarde Franken an vermeidbaren Krankenhausaufenthalten jährlich. Geld, mit dem sich, so Simon, sehr viele zusätzlich qualifizierte Pflegefachpersonen finanzieren ließen. Für Geriater:innen und die Hausarztmedizin ist diese Entwicklung längst naheliegend – bei Gesundheitspolitik und Versicherungen brauche die Erkenntnis nur noch etwas länger.

„Es geht da nicht um mehr Personal, sondern um höher qualifiziertes Personal. Die Pflegenden mit zusätzlichen Fähigkeiten machen den Unterschied." — Prof. Dr. Michael Simon

Zufriedene Teams, bessere Versorgung – und die Rolle der Führung

Personalausstattung interessiert die Forschung aus zwei Richtungen: Was macht sie mit Patient:innen – und was mit Pflegenden? Gerade vor dem Hintergrund des Fachkräftemangels ist die zweite Frage zentral. Methodisch ist das Feld allerdings tückisch. Viele Studien befragen Pflegende gleichzeitig zur Personalausstattung und zu ihrem eigenen Befinden – ein Problem, das in der Forschung als „Common Method Variance" bekannt ist. Dass es einen Zusammenhang gibt, steht außer Frage; ihn sauber nachzuweisen, ist die eigentliche Kunst.

Entscheidend ist dabei die Nachhaltigkeit. Zu hohe Taktung macht Menschen langfristig unzufrieden und krank. Hilfreich sind dabei Erkenntnisse aus der Stressforschung, etwa zum Verhältnis von Anstrengung und Anerkennung. Studien aus Schweizer Spitälern zeigen außerdem, dass starre Dienstpläne mit emotionaler Erschöpfung zusammenhängen – Autonomie und Mitgestaltung wirken dagegen schützend. Das Problem: Zu viele Organisationen behandeln Pflegende noch immer wie eine „nachwachsende Ressource", die sich von selbst erneuert. Eine Haltung, die sich angesichts der Demografie nicht mehr halten lässt.

Ein Faktor, der in der Debatte oft zu kurz kommt, ist Führung. Ob Mitarbeitende zufrieden sind, hängt maßgeblich davon ab, ob die Leitung einen guten Job macht – und das als zentralen Teil ihrer Aufgabe begreift. Gute Führungspersonen sind in der Pflege rar und werden überall mit Kusshand genommen. Wer Pflegefachpersonen nicht mehr rekrutieren kann, sollte sich also fragen, was im eigenen Haus schiefläuft – denn der „Markt", der so gern beschworen wird, gilt auch für Arbeitgeber.

Kaliforniens strenge Quoten – ein Modell für uns?

Oft werden gesetzlich festgelegte Mindestquoten wie in Kalifornien als Vorbild genannt. Doch bei näherer Betrachtung sind sie ein scharfes Schwert. Die kalifornischen Minimum-Ratios werden rund um die Uhr gedacht – eine konstante Besetzung von beispielsweise eins zu fünf, 24 Stunden an sieben Tagen. Die Evidenzlage zu Personalausstattung und Patient:innen-Outcomes ist zwar belastbar, aber gerade bei solchen starren Quoten widersprüchlich: Manche Studien sehen Vorteile für die Patientensicherheit, andere blicken kritischer auf die Nebeneffekte. Und man muss eine Quote auch besetzen können.

Hinzu kommt ein systemischer Punkt: Die USA schließen einen großen Teil der Bevölkerung von der Versorgung schlicht aus. Ein Modell, das für einen Teil der Menschen hochattraktiv ist, andere aber links liegen lässt, taugt nur bedingt als Blaupause. Simon stellt stattdessen eine reizvolle Gedankenübung in den Raum: Was würde mit der Patient-to-Nurse Ratio in Deutschland passieren, wenn man jedes zweite Bett schließen und das Personal beibehalten würde? Eine Perspektive, die das Verhältnis von Struktur und Personalausstattung schlagartig neu beleuchtet.

Zwischen Ungeduld und langem Atem

Zum Schluss prallten im Gespräch zwei Haltungen aufeinander – und das ganz produktiv. Auf der einen Seite die Ungeduld: Wissen über Delir, über Qualifikationseffekte, über vermeidbare Krankenhausaufenthalte liegt längst vor, wird aber zu selten umgesetzt. Und das geht auf Kosten der Menschen, die Hilfe brauchen. Auf der anderen Seite die Einordnung: Gesundheitssysteme verändern sich in politischen Prozessen, die Zeit brauchen, von Machtverhältnissen geprägt sind und sich nie eins zu eins aus wissenschaftlicher Erkenntnis ableiten lassen.

Simons Plädoyer ist dabei kein Aufruf zur Resignation – im Gegenteil. Er will das Narrativ durchbrechen, die Verhältnisse seien eben so und ließen sich nicht ändern. Wer so startet, hat schon verloren. Die Entwicklung der Pflege über die letzten 20 Jahre – Akademisierung, neue Berufsbilder, professionelles Selbstverständnis – ist beachtlich, auch wenn Rückschläge wie die Diskussionen um einzelne Pflegekammern frustrieren. Sein Rat an die nächste Generation klingt deshalb fast paradox: Bleibt ungeduldig – und verliert zugleich die mittel- und langfristige Perspektive nicht aus den Augen. Denn die Möglichkeiten, die sich heute in der Pflege bieten, sind nahezu grenzenlos. Es ist nur die Frage, wie sie genutzt werden.

Zum Weiterhören

• ÜG183 – Personalbemessung in der Pflege (Martin Pohlmann & Arne Evers)
• ÜG135 – Die PPR 2.0 ist ein Prozess (Arne Evers)
• ÜG043 – Krankenhausfinanzierung (Prof. Dr. Michael Simon)