Expertenstandard Mobilität im Akutkrankenhaus (Nicole Parwolowski)

Expertenstandards kennt fast jede Pflegefachperson – aber wie steht es um ihre Umsetzung im Akutkrankenhaus? Während Pflegeheime und ambulante Dienste gesetzlich verpflichtet sind, ihnen zu folgen, werden sie in Kliniken oft eher stiefmütterlich behandelt. Genau hier setzt die Erfahrung von Nicole Parwolowski an. Als Pflegewissenschaftlerin und Kinästhetiktrainerin hat sie in einem Klinikverbund mit mehreren Häusern den Expertenstandard zur Förderung der Mobilität in die Praxis gebracht – und dabei sogar ein eigenes Einschätzungsinstrument entwickelt. In dieser Episode des Übergabe-Podcasts erzählt sie, was dabei funktioniert hat, woran es hakte und warum sich der Aufwand trotzdem lohnt.

Warum Mobilität die heimliche Königsdisziplin ist

Bevor wir ins Detail gehen, lohnt ein Blick auf das große Ganze. Mobilität ist kein Thema unter vielen, sondern eines, das über fast allen anderen steht. Wer sich das einmal bewusst macht, versteht schnell, warum der Standard so viel Hebelwirkung hat: Bei der Dekubitusprophylaxe lautet die zentrale Empfehlung, Bewegung zu fördern. Bei der Sturzprophylaxe gilt: Wer in seiner Mobilität eingeschränkt ist, hat ein höheres Sturzrisiko. Auch Thrombose, Pneumonie und Obstipation hängen unmittelbar mit Bewegung zusammen.

Mobilität wirkt also wie eine Klammer über zahlreiche pflegerische Themenfelder. Genau diese Erkenntnis war für das Projektteam der Ausgangspunkt: Wenn man Mobilität ernsthaft in den Fokus rückt, lassen sich gleich mehrere Standards miteinander verknüpfen. Die ursprüngliche Idee war sogar, ein multidimensionales Instrument zu entwerfen, das möglichst viele Bereiche abdeckt – ein ambitioniertes Ziel, das in dieser Reinform nicht ganz aufging, aber den Weg vorgab.

„Mobilität steht eigentlich als Spitze über den meisten Standards. Egal ob Dekubitus, Sturz, Pneumonie oder Obstipation – immer wieder rückt das Thema Mobilität in den Vordergrund." — Nicole Parwolowski

Vom Buchband zur Betriebsanleitung: die rechtliche Lage

Ein häufiges Missverständnis betrifft die Verbindlichkeit. Für Pflegeheime und ambulante Dienste sind die Expertenstandards nach § 113a SGB XI verpflichtend. Krankenhäuser arbeiten dagegen auf Grundlage des SGB V – und dort steht nicht ausdrücklich, dass Expertenstandards anzuwenden sind. Sehr wohl aber, dass Pflege nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen erfolgen muss. Und genau dort liegt der Knackpunkt: Die Standards bündeln das aktuelle Wissen in einem übersichtlichen Werk, das sich wie eine Betriebsanleitung in das eigene Qualitätsmanagement übertragen lässt. Deshalb greifen die meisten Kliniken freiwillig darauf zurück.

Diese Logik passt auch zur generalistischen Pflegeausbildung, in deren Rahmenlehrplänen evidenzbasiertes Arbeiten großgeschrieben wird. Wer junge Pflegende ausbildet, sollte das, was in der Schule vermittelt wird, auch in der Praxis vorleben. Für den Klinikverbund mit seiner großen Pflegeschule war das ein zusätzlicher Antrieb, den Standard einzuführen – und Pflege als eigenständige Profession sichtbar zu machen, die selbst etwas bewirkt.

Wenn die Zeit fehlt: die Realität auf den Stationen

So überzeugend die Theorie ist – im Alltag stößt sie an Grenzen. Viele Standards lassen sich im Krankenhaus gut umsetzen, etwa Dekubitus-, Sturz- oder Schmerzmanagement. Andere sind deutlich schwieriger, allen voran die Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz. Gerade im Akutbereich, etwa wenn jemand nach einer Oberschenkelhalsfraktur chirurgisch versorgt wird und gleichzeitig eine Demenz hat, fehlt oft schlicht die Zeit, sich hinzusetzen und eine Biografie zu erarbeiten.

Der wiederkehrende Engpass heißt Zeit – und Haltung. Routinen, die über Jahre eingeschliffen sind, werden selten hinterfragt. Mitarbeitende ziehen Abläufe so durch, wie sie einmal festgelegt wurden, manchmal ohne zu prüfen, ob das Wissen noch aktuell ist. Auszubildende erleben diesen Bruch besonders deutlich: In der Schule lernen sie es so, auf Station wird es anders gelebt. Und kommt es zu Lücken in der Dokumentation, fällt die Begründung fast immer gleich aus – es war keine Zeit.

Ohne Rückendeckung läuft nichts

Ein Faktor entscheidet maßgeblich darüber, ob ein Standard gelebt wird oder im Ordner verstaubt: die Haltung der Führung. Im beschriebenen Projekt kam der Anstoß von der Gesamtpflegedienstleitung selbst – niemand musste überzeugt werden. Mindestens ebenso wichtig sind aber die Stationsleitungen. Tragen sie das Thema mit, schauen sie in die Dokumentation und leben sie es vor, ist auch das Team motivierter. Bleibt die Leitung passiv, versickert die beste Idee.

Damit Standards nicht von oben verordnet wirken, wurde das Team früh eingebunden. Statt einfach eine fertige Braden-Skala vorzulegen, fragte das Projektteam: Bringt euch dieses Instrument überhaupt etwas – oder empfindet ihr es als Last? Diese Beteiligung schuf Motivation. Und sie förderte das, was eigentlich jede Veränderung braucht: ein Umdenken in den Köpfen, weg vom „Ich arbeite so wie immer".

Ein eigenes Assessment für Mobilität und Dekubitus

Der spannendste Teil des Projekts war die Entwicklung eines eigenen Einschätzungsinstruments. Der Expertenstandard zur Förderung der Mobilität gibt nämlich bewusst kein konkretes Assessment vor – er verlangt nur, dass die Mobilität eingeschätzt wird. Wie, bleibt der Einrichtung überlassen. Viele Pflegende empfanden die bisher genutzte Braden-Skala als reinen bürokratischen Mehraufwand. Also entstand die Idee, Mobilitäts- und Dekubituseinschätzung in einem einzigen, doppelseitigen Dokument zu verbinden und die Braden-Skala abzuschaffen.

Entwickelt wurde das Instrument in einer festen Projektgruppe – mit Stationsleitung, Pflegedienstleitungen, der Physiotherapie-Leitung, dem Chefarzt der Geriatrie, dem Entlassmanagement und Nicole Parwolowski selbst. Nach umfangreicher Literaturrecherche – unter anderem mit Blick auf bestehende Tests – stellte das Team fest, dass die entscheidenden Kernkriterien fehlten. Vieles übernahm man daher aus dem neuen Begutachtungsassessment (NBA), das bereits brauchbare Kriterien zur Mobilitätseinschätzung liefert: der Positionswechsel im Bett, das Kopfwärtsbewegen, die Sitzbalance und Rumpfkontrolle, Gehen im Zimmer oder auf dem Flur über oder unter 50 Meter, Treppensteigen.

Der eigentliche Clou aber liegt in einer zusätzlichen Dimension: Neben dem, was jemand aktuell kann, erfasst das Instrument auch, was die Person vorher konnte. Denn beim Aufnahmegespräch weiß niemand, ob ein liegender Patient gerade akut geschwächt ist, seit zwei Wochen liegt oder seit Jahren bettlägerig ist. Genau dieser Verlauf entscheidet darüber, welches Ziel realistisch ist. Ein Mensch, der seit 15 Jahren im Rollstuhl sitzt, lässt sich kaum zum Laufen bringen – jemand nach einem akuten Ereignis dagegen oft schon. Ein Punkte-Score macht den Verlauf sichtbar: Hat sich die Mobilität bis zur Entlassung verbessert oder verschlechtert?

„Es ist wichtig zu wissen, was konnte der Patient früher, was kann er jetzt und wo kann ich ihn wieder hinbekommen. Das ist der entscheidende Punkt." — Nicole Parwolowski

Die Geriatrie als Pilotstation – aus gutem Grund

Dass die geriatrische Station als Pilotbereich gewählt wurde, war kein Zufall. Der Expertenstandard fordert bestimmte Grundlagen, und hier waren sie längst vorhanden: ein gelebtes Mobilitätskonzept auf Basis der Kinästhetik mit regelmäßigen Grund- und Aufbaukursen, eine mobilitätsfördernde Umgebung mit Handläufen, gutem Licht, einem gemeinsamen Essraum und barrierearmen Sanitärbereichen. Hinzu kamen geriatrische Frühbesprechungen, wöchentliche Teamrunden, die Arbeit mit dem Barthel-Index und viele Pflegende mit geriatrischer Fachweiterbildung.

Diese bestehende Infrastruktur ersparte aufwendige Umbauten. Genau das macht den Akutbereich so viel schwieriger: Auf einer Chirurgie, wo die Verweildauer kurz ist und feste interprofessionelle Besprechungen fehlen, lässt sich das Konzept nicht eins zu eins übertragen. Das Assessment selbst kann man dort zwar nutzen, doch der entscheidende Rahmen – das gemeinsame, fokussierte Betrachten der Mobilität – müsste erst geschaffen werden. Deshalb wurde das Instrument zunächst in der Geriatrie, in einer Tagespflege und in angeschlossenen Pflegeheimen eingeführt, im Akutbereich dagegen noch nicht.

Interprofessionell denken statt nebeneinander her arbeiten

Ein zentrales Anliegen des Projekts war die Zusammenarbeit über Berufsgruppen hinweg. Das Dokument sollte nicht nur von der Pflege, sondern auch von Ärzt:innen und Therapeut:innen genutzt und in den Besprechungen aktiv eingebunden werden. Hintergrund ist eine Beobachtung, die viele kennen: Bei der Physiotherapeutin steht der Patient plötzlich auf und kann erstaunlich viel – kommt die Pflegefachperson ins Zimmer, liegt er wieder im Bett und „kann das heute nicht". Solche Unterschiede lassen sich nur klären, wenn alle ihre Wahrnehmungen zusammentragen.

Hier zeigt sich auch die zentrale Rolle der Pflege bei der Mobilitätsförderung. Sie geschieht nicht nur in geplanten Übungseinheiten, sondern in den vielen kleinen Handlungen des Alltags: beim Waschen, beim Anziehen, beim Gang zum Tisch. Wichtig ist, dass diese Übungen alltagstauglich bleiben und auch zu Hause umsetzbar sind. Deshalb müssen Angehörige unbedingt mit ins Boot – denn allzu oft nehmen sie aus Fürsorge alles ab und verhindern damit genau die Bewegung, die helfen würde. Ein eigener Flyer sollte dieses Missverständnis auflösen.

„Wenn die Physiotherapie sagt, bei mir kann der das, und die Pflege sagt, bei mir nicht, dann hat man eine Grundlage, um gemeinsam mit dem Patienten zu sprechen, warum es da und dort nicht funktioniert." — Nicole Parwolowski

Schulung als Herzstück – und die Sache mit der Dokumentation

Im Rahmen ihrer Masterarbeit hat Nicole Parwolowski 131 Patientenakten ausgewertet, um zu prüfen, wie das Instrument tatsächlich angewendet wird. Das Ergebnis: Die aktuelle Mobilitätseinschätzung war in den allermeisten Fällen ausgefüllt – bei der Formulierung von Zielen und Maßnahmen hakte es dagegen häufiger. Ein wesentlicher Grund war, dass das Assessment während der Schulungen noch nicht final ausgereift war. Diese Schulungen dauerten fast sechs Stunden und waren entsprechend aufwendig zu organisieren.

Daraus zieht Nicole Parwolowski einen klaren Schluss für künftige Durchläufe: Schulungen sollten interprofessionell stattfinden, mit konkreten Patientenfällen und praktischen Übungen – auch für Ärzt:innen. Spannend war, dass selbst in Medizin und Physiotherapie das Thema Kinästhetik bis dahin wenig fokussiert betrachtet wurde. Ein gemeinsames Verständnis davon, was „mobil sein" überhaupt bedeutet, ist die Grundlage für alles Weitere.

Ein zweites Learning betrifft die Dokumentation. Fehlende Handzeichen oder Daten lagen selten am Instrument selbst, sondern an einer gewissen Schludrigkeit, die sich schnell einschleicht. Dabei ist Dokumentation weit mehr als Bürokratie: Sie sichert rechtlich ab, ermöglicht Reflexion und ist Ausdruck von professionellem Selbstverständnis. Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht – so einfach und so folgenreich ist das.

Ein Standard im Wartestand – und trotzdem ein Gewinn

Bemerkenswert ist, dass das Projekt zu einem Zeitpunkt umgesetzt wurde, als der Expertenstandard Mobilität noch in der Entwurfsfassung steckte. Nach der modellhaften Implementierung durch Rothgang und Görres war er nie scharfgeschaltet worden – erst der aktualisierte Entwurf brachte das Thema zurück auf die Agenda. Warum also überhaupt damit arbeiten? Weil das Projektteam überzeugt war, wie zentral und gleichzeitig komplex das Thema ist – und weil ein Standard nicht starr eins zu eins umgesetzt werden muss, sondern an die eigene Einrichtung angepasst werden darf.

Die harten Zahlen lieferten zwar keine spektakuläre Senkung der Dekubitus- und Sturzraten – sie stiegen aber auch nicht. Der eigentliche Gewinn liegt woanders: Durch Mikroschulungen direkt auf den Stationen, in kleinen Gruppen mit fachspezifischem Fokus, rückte das Thema Expertenstandard wieder ins Bewusstsein der Pflegenden. Genau das ist oft schon der entscheidende erste Schritt. Eingebettet ist das Ganze übrigens in das Pflegeberufegesetz, das evidenzbasiertes Arbeiten fest verankert.

Die zentrale Botschaft der Episode ist deshalb ermutigend: Expertenstandards lassen sich auch im Krankenhaus umsetzen – nicht nur die Klassiker, sondern auch zeitintensivere wie Mobilität, die am Ende in viele Richtungen wirken. Man muss sich von der Struktur eines Standards nicht abschrecken lassen, sondern einen Punkt herausgreifen und einfach anfangen. Denn selbst wenn die Umsetzung nicht zu hundert Prozent gelingt, sondern nur zur Hälfte: Das sind immer noch fünfzig Prozent mehr als vorher.

Zum Weiterhören

• ÜG061 – Mobilität und Bettlägerigkeit (Dr. Angelika Zegelin)
• ÜG050 – Expertenstandard Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz (Interview mit Prof. Dr. Martina Roes)
• ÜG019 – Expertenstandards in der Pflege (Prof. Dr. Dr. A. Büscher)