Finanzierung der generalistischen Pflegeausbildung erklärt

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Diese Episode erschien am 12.03.2022 — einzelne Zahlen oder Regelungen können sich seither geändert haben.

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Das Wichtigste in Kürze

Die Generalistik schafft eine breite Grundausbildung mit späterer Spezialisierung.
Die Finanzierung läuft über milliardenschwere Ausbildungsfonds der Länder.
Pflegestudierende ohne Vergütung sind ein zentrales Manko der Reform.
10 % Praxisanleitung sind erstmals refinanziert und festgeschrieben.
Theorie und Praxis müssen enger als je zuvor zusammenarbeiten.

Die generalistische Pflegeausbildung ist seit 2020 Realität – und sie spaltet die Berufsgruppe bis heute. Während die einen sie als überfällige Modernisierung feiern, fürchten andere den Verlust spezialisierten Wissens. Doch eine Frage gerät in dieser hitzigen Debatte oft ins Hintertreffen: Wie wird das Ganze eigentlich bezahlt? Genau darüber haben wir mit Tobias Bach gesprochen, Schulleiter der Schulen für Pflegeberufe Herford-Lippe, die mit vier Standorten und 650 Ausbildungsplätzen einiges an Erfahrung mit der Reform gesammelt haben. Herausgekommen ist ein ehrlicher Blick auf ein System, das fachlich überzeugt – und finanziell beeindruckend kompliziert ist.

Ein Beruf, viele Wege: Was die Generalistik wirklich meint

Vereinfacht gesagt ersetzt die generalistische Ausbildung die drei früheren Wege – Gesundheits- und Krankenpflege, Gesundheits- und Kinderkrankenpflege sowie Altenpflege – durch eine gemeinsame, grundständige Ausbildung. Wer sie absolviert, ist anschließend befähigt, in allen Settings pflegerischer Arbeit und mit allen Altersgruppen zu arbeiten. Die Spezialisierung kommt erst danach, im Rahmen einer Einarbeitung oder einer Fachweiterbildung. Tobias Bach zieht dafür gern den Vergleich zum Medizinstudium: erst die breite Grundlage, dann die Facharztausbildung.

Wichtig ist ihm dabei eine Klarstellung: Es geht nicht darum, Inhalte aus drei alten Ausbildungen in eine neue zusammenzuquetschen. Vielmehr soll eine grundlegende Ausbildung entstehen, die ein breites Spektrum an Settings und Altersgruppen abdeckt. Genau deshalb spricht man von „generalistisch". Hintergründe zur Geschichte der Pflegeberufsgesetze hat übrigens schon Christine Vogler im Übergabe-Podcast zur generalistischen Ausbildung ausführlich beleuchtet.

Warum eine neue Reform überhaupt nötig war

Die Berufsgesetze sind der tatsächlichen Entwicklung im Bildungsbereich über Jahre hinterhergelaufen. Schon lange war bekannt, dass sich die Kompetenzen der drei alten Ausbildungen stark überschnitten – legte man die Lehrpläne übereinander, gab es ein hohes Maß an Übereinstimmung. Gleichzeitig sind die Anforderungen an den Pflegeberuf massiv gestiegen: der demografische Wandel, kulturelle Veränderungen durch Migration, die Zunahme chronischer und psychischer Erkrankungen sowie der Multimorbidität. Patient:innen sind heute Expert:innen ihrer eigenen Erkrankung – das verlangt eine ganz andere Rolle der beruflich Pflegenden.

Hinzu kommt ein Punkt, der gern vergessen wird: EU-Recht. Eine Richtlinie zur Anerkennung von Berufsqualifikationen machte es nötig, eine EU-weit anerkennbare Pflegeausbildung zu schaffen. Genau das war mit den drei spezialisierten deutschen Ausbildungen nicht durchgängig gegeben. Eine spezialisierte Kinderkrankenpflege-Ausbildung etwa gab es nur in wenigen EU-Ländern – die berufliche Mobilität war damit Glückssache. Erst die Generalistik hat sie vollständig hergestellt. Wer die Eckpunkte des Pflegeberufegesetzes nachlesen möchte, findet sie kompakt aufbereitet.

„Die Reform der Berufsgesetze ist der tatsächlichen Entwicklung im Bildungsbereich an vielen Stellen immer hinterhergelaufen." — Tobias Bach

Zwischen Hauptschulabschluss und Abitur: die Sache mit den Zugängen

Wenn alles komplexer wird, müssten dann nicht auch die Zugangsvoraussetzungen angepasst werden? Bislang reicht ein mittlerer Schulabschluss – streng genommen sogar ein Hauptschulabschluss nach Klasse 10. In der Praxis erleben die Schulen eine wachsende Heterogenität der Lerngruppen: Die Bildungsvoraussetzungen reichen vom Hauptschulabschluss bis zum Abitur, und die Anforderungen der neuen Ausbildung sind hoch.

Tobias Bach plädiert dafür, genauer hinzuschauen, statt vorschnell zu urteilen. Die vorliegenden Zahlen zeigen nämlich nicht, dass es ausgerechnet die Auszubildenden mit Hauptschulabschluss sind, die regelhaft die Probezeit oder Prüfungen nicht bestehen – Abbrüche treffen alle Schulabschlüsse. Entscheidend sei die Frage nach dem Warum: Vielleicht passt die Vorstellung vom Beruf nicht zur Realität, vielleicht klaffen Theorie und Praxis auseinander. Seine Idee: durchlässigere Bildungsangebote, etwa ein Start über die Pflegefachassistenz mit anschließenden Verkürzungsmöglichkeiten. So bleibt der Zugang offen, ohne junge Menschen in ein Frusterleben zu schicken.

Das vergessene Studium

In der medialen Debatte steht oft die Kinderkrankenpflege im Fokus – das Pflegestudium fällt dagegen unter den Tisch. Dabei hat es durch das Gesetz eine deutliche Aufwertung erfahren: Es ist als eigener Weg mit eigenem Kompetenzprofil definiert worden und schafft eine gute Ausgangsbasis, um europaweit auf Augenhöhe zu agieren und Pflege als Profession sichtbarer zu machen.

Doch es gibt ein Manko, das Tobias Bach besonders umtreibt: In manchen Bundesländern – Nordrhein-Westfalen erlebt er hautnah – haben Pflegestudierende den klassischen Studierendenstatus und erhalten während des Studiums keine Vergütung. Im Vergleich zur gut bezahlten Ausbildung ist das ein echter Attraktivitätsnachteil. Wer eine Hochschulzugangsberechtigung hat, entscheidet sich im Zweifel gegen das Studium – oder bestenfalls für eine Ausbildung mit anschließendem Studium.

„Warum bekomme ich für meinen Praktikumsanteil vielleicht 300 Euro, und jemand in der Ausbildung bekommt 1.100 Euro im Monat für eine ähnliche Tätigkeit? Da gilt es genauer hinzuschauen." — Tobias Bach

Das Problem ist hausgemacht: Pflegestudierende müssen ihre vorgeschriebenen Praxisstunden ableisten und können – anders als andere Studierende – kaum nebenbei arbeiten. Die Refinanzierungslogiken beider Bildungswege sind grundverschieden. Während die dreijährige Ausbildung über Kranken- und Pflegekassen sowie Landeszuschüsse finanziert wird, hängt die Vergütung im Studium oft an den Praxiseinrichtungen. Tobias Bach sieht hier einen handwerklichen Fehler: Hätte man die Finanzierungslogiken aufeinander abgestimmt oder Studierende anteilig über die Ausbildungsfonds refinanziert, ließe sich das Problem lösen.

Wenn alles auf links gedreht wird: der Kraftakt an den Schulen

Für die Pflegeschulen war die Reform ein Eingriff in nahezu alle Bereiche – und das bei knapper Frist: Viele Dokumente lagen erst rund sechs Monate vor dem Start vor, parallel zur Covid-19-Pandemie. Die Curricula wurden konsequent kompetenzorientiert umgestellt: Statt Fächern und Faktenwissen stehen heute berufliche Situationen im Mittelpunkt, aus denen sich fallbasierte Lernsituationen ableiten.

Hinzu kamen neue Stundenpläne, Sequenzplanungen als Anlage der Arbeitsverträge, umgestellte Bewerbungsverfahren, Ausbildungsnachweise, Beurteilungsinstrumente und Prüfungsformate – und nicht zuletzt die neue Finanzierungslogik. Tobias Bach beschreibt es treffend: In der Schule wurde alles einmal auf Konformität mit dem neuen Gesetz überprüft. Ohne professionelles Change- und Projektmanagement, das die Reihenfolge der Neuerungen steuert, wäre das kaum zu bewältigen gewesen. Die genauen Vorgaben finden sich in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe.

Das große Rätsel: Wie die Ausbildung wirklich bezahlt wird

Kommen wir zum Herzstück – und gleichzeitig zum kompliziertesten Teil. Das Innovative an der neuen Finanzierung: Erstmals wurde systematisch gefragt, was theoretische und praktische Ausbildung eigentlich kosten. Gutachten haben Personal-, Raum-, Neben- und Materialkosten kalkuliert. Auf dieser Basis legt die Pflegeberufe-Ausbildungsfinanzierungsverordnung fest, welche Bereiche über Ausbildungsbudgets refinanziert werden.

Vereinfacht gibt es drei Töpfe: einen für die theoretische Ausbildung (die Pflegeschulen), einen für die praktische Ausbildung und einen für die Ausbildungsvergütung. Gespeist werden diese über Ausbildungsfonds auf Landesebene. In NRW verwaltet etwa die Bezirksregierung Münster ein Volumen, das sich allein 2022 auf rund 1,2 Milliarden Euro belief. Das Geld stammt aus Beiträgen der Krankenhäuser (über 50 Prozent), der Pflegeeinrichtungen, der Pflegeversicherung und aus Landesmitteln.

Damit verbunden ist auch das Pflegebudget, über das im Krankenhaus die Personalkosten refinanziert werden. Hier gilt für das zweite und dritte Ausbildungsjahr ein kalkulatorischer Wertschöpfungsanteil: 9,5 Auszubildende werden rechnerisch einer examinierten Pflegefachperson gleichgesetzt. In der Langzeit- und ambulanten Pflege liegt dieser Faktor bei 1 zu 14 – unter anderem, weil die Refinanzierung dort über Zuschläge auf den Rechnungen der Pflegebedürftigen läuft.

„Wir wissen jetzt hundertprozentig transparent, wie viel Budget eine Pflegeschule für Ausbildung zur Verfügung hat – das ist ein sehr spannender Moment." — Tobias Bach

Konkret bedeutet das in NRW: rund 7.700 Euro pro besetztem Ausbildungsplatz und Jahr für die schulische Ausbildung, rund 8.400 Euro für den praktischen Träger. Aus diesem Schulbudget müssen allerdings nicht nur Lehrkräfte, sondern auch Bücher, Fahrtkosten, nebenamtliche Dozent:innen, Verwaltung, Leitung und Controlling bezahlt werden. Wer tiefer in die Mechanik der Krankenhausfinanzierung einsteigen will, findet dazu eine eigene Episode.

Der Haken beim Lehrer:innen-Schüler:innen-Verhältnis

Ein wunder Punkt: In NRW liegt das Verhältnis bei 1 zu 25, während das Pflegeberufegesetz von 1 zu 20 spricht und Fachverbände eher 1 zu 15 für sinnvoll halten. Das Tückische daran: Die Pauschale von 7.700 Euro bezieht sich auf das schlechtere Verhältnis von 1 zu 25. Andere Bundesländer setzen Anreize – höhere Budgets für bessere Betreuungsquoten, für masterqualifizierte Lehrkräfte oder hohe Belegungszahlen. Wer also qualitativ besser ausbildet als gesetzlich gefordert, bekommt in NRW unter Umständen trotzdem weniger Geld. Gleichzeitig entstehen rund um die Reform neue Stellenprofile: Koordinationsstellen für Praxiseinsätze, Stabsstellen für Praxisanleitung, ausgebaute Controlling-Abteilungen und ein engmaschiges Monitoring der Ausbildungsplätze.

Praxisanleitung: 10 Prozent als guter Anfang

Neu und refinanziert ist die verpflichtende Praxisanleitung: Mindestens 10 Prozent der praktischen Einsatzzeit müssen Auszubildende durch eine pädagogisch weitergebildete Pflegefachperson begleitet werden. Refinanziert sind dabei nicht nur die Anleitungszeit selbst, sondern auch Qualifizierung, Fachliteratur und die jährlich vorgeschriebenen 24 Stunden Fortbildung der Anleitenden. Für die Einrichtungen heißt das: Sie bekommen Geld – müssen es aber organisieren und gegenüber den Aufsichtsbehörden nachweisen.

Aus pädagogischer Sicht hält Tobias Bach 10 Prozent nicht für auskömmlich und wünscht sich perspektivisch mehr. Trotzdem ist es ein großer Fortschritt, dass die Praxisanleitung nun in allen Settings mit definiertem Umfang festgeschrieben ist. Das größte Qualitätspotenzial liegt für ihn darin, von der reinen Verrichtungsorientierung – „ich zeige mal eben eine Subkutaninjektion" – wegzukommen und über echte Kompetenzanbahnung mit praktischen Curricula nachzudenken. Wo das gelingt, berichten Einrichtungen von spürbaren Verbesserungen, und Auszubildende schätzen feste Ansprechpersonen für die Praxisanleitung sehr.

Gewinner, Verlierer und der Blick auf 2025

Die Sorge war groß: Verliert die Altenpflege ihren Nachwuchs ans Krankenhaus? Geht spezialisiertes pädiatrisches Wissen verloren? Tobias Bach kann eine massive Abwanderung aus Langzeit- und ambulanter Pflege nicht bestätigen. Das eigentliche Problem sei der allgemeine Bewerber:innen-Rückgang über alle Bereiche hinweg – nicht eine „Flucht" zwischen den Settings. Auch die Psychiatrie sieht er nicht als Verliererin: Über zusätzliche Einsatzwochen und die Möglichkeit, selbst Träger der praktischen Ausbildung zu sein, kann sie gezielt eigenen Nachwuchs gewinnen.

Bis 2025 soll evaluiert werden, ob die Wahlmöglichkeit zwischen Generalistik und den verbliebenen Abschlüssen Altenpflege sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflege erhalten bleibt. Tobias Bach rechnet nicht mit einem Worst-Case-Szenario – sein Wunsch wäre, ab 2025 vollständig generalistisch auszubilden und sich dann rein fachlich über Spezialisierungskonzepte zu verständigen. Einer vollständigen Akademisierung steht er offen gegenüber, hält sie aber angesichts der Refinanzierungslogik kurzfristig für unrealistisch. Sein realistisches Etappenziel: eine Akademisierungsquote von 10, idealerweise 20 Prozent.

Die unbequeme Schlussfrage

Warum ist das System so kompliziert? Weil die Finanzierung vor allem die bestehenden Logiken zusammenfasst, statt sie radikal zu vereinfachen. Ein gemeinsames, steuerfinanziertes System wäre einfacher – aber dafür müsste die Gesellschaft bereit sein, jährlich Milliardenbeträge in professionelle Pflege zu investieren. Tobias Bach sagt klar: Pflegebildung ist kein Bereich, an dem gespart werden darf. Wer den medizinischen Fortschritt feiert und Menschen länger leben lässt, muss auch die Versorgung dieser längeren Lebensphase mitdenken – sonst bleibt am Ende eine gefährliche Lücke. Spätestens in zehn Jahren, so seine Prognose, ist es zu spät, jetzt die Weichen zu stellen.