DVG & Community Health Nursing (Prof. Dr. W. Schnepp & J. Sauskat)

Eine neue Pflegerolle, die in vielen Ländern selbstverständlich ist – und in Deutschland bislang schlicht nicht vorgesehen: Darum geht es in dieser Episode des Übergabe-Podcasts. Zu Gast ist Prof. Dr. Wilfried Schnepp, der an der Universität Witten/Herdecke den Lehrstuhl für familienorientierte und gemeindenahe Pflege leitet. Bevor es um Community Health Nursing geht, blicken die Hosts aber zunächst auf ein Thema, das Ende 2019 für reichlich Wirbel sorgt: das Digitale-Versorgung-Gesetz und die Frage, was eigentlich mit deinen Gesundheitsdaten passiert.

Wenn Gesundheitsdaten zur Streitfrage werden

Im November 2019 geht ein kleiner Aufschrei durch die Medien. Auslöser ist das Digitale-Versorgung-Gesetz, das eine zentrale Gesundheitsdatenbank vorsieht. Pseudonymisierte Daten von rund 73 Millionen gesetzlich Versicherten sollen künftig schneller für die Forschung nutzbar werden. Christian Köbke hat dazu mit Jörg Sauskat gesprochen, damals Referent für Gesundheitspolitik in der Bundestagsfraktion von Bündnis 90/Die Grünen.

Im Kern, so erklärt Sauskat, sind die meisten dieser Daten längst vorhanden – sie stammen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich. Neu ist vor allem die Struktur: Die Daten sollen über ein Forschungsdatenzentrum schneller verfügbar gemacht werden. Bislang waren sie oft vier Jahre alt, wenn sie in der Forschung ankamen, und entsprechend selten genutzt. Ein wunder Punkt der Regelung: Versicherte haben keine Widerspruchsmöglichkeit. Sie können der Verarbeitung weder aktiv zustimmen noch sie widerrufen. Sauskat sieht hier ein abwägungsbedürftiges Spannungsfeld – denn ein Opt-out würde unvollständige Datensätze bedeuten, die für Versorgungsforschung an Aussagekraft verlieren.

Forschung braucht Daten – aber zu welchem Preis?

Spannend ist die Frage, wie groß die Datenschutzsorge wirklich sein muss. Während die Debatte um das DVG hochkocht – Gesundheitsminister Jens Spahn wies die Kritik damals zurück –, liegt das eigentliche Risiko womöglich ganz woanders. Recherchen zeigten, dass Patientendaten in der Praxis oft schlecht geschützt sind. Die Hosts bringen es auf den Punkt: Vielleicht muss man sich weniger über Routinedaten an die Kassen Sorgen machen als darüber, wie unsicher Daten schon heute zwischen Hausarztpraxis und Krankenhaus wandern. Und nicht zu vergessen: Wer freiwillig Health-Apps auf dem Smartphone nutzt, gibt oft weit vollständigere Gesundheitsdaten preis, als jede Krankenkasse je besitzen wird.

Trotz aller Wenn und Aber bleibt die Bilanz differenziert. Eine bessere Datenlage kann die Versorgung verbessern und Deutschland im internationalen Vergleich aufholen lassen – solange die Daten sicher verarbeitet werden und nicht missbraucht werden, um etwa Versorgungsangebote nur für bestimmte Gruppen zu konzipieren. Die gesellschaftliche Debatte darüber, betonen Sauskat und die Hosts, hat gerade erst begonnen. Auch für die Pflegewissenschaft und die Versorgungsforschung ist das Thema hochrelevant.

Eine Pflegerolle, die es in Deutschland kaum gibt

Damit zum Hauptthema. Wilfried Schnepp ist gelernter Krankenpfleger, hat in Großbritannien und den Niederlanden studiert und in Utrecht promoviert – in Ländern also, die seit jeher stark gemeindeorientiert denken. Genau diese Prägung zieht sich durch sein Forschungsleben. Seine Grundfrage lautet: Was brauchen Menschen, um dort, wo sie leben, mit ihren Gesundheitsproblemen gut zurechtzukommen? Und an wen können sie sich wenden?

In Deutschland lautet die ernüchternde Antwort: nicht an Pflegefachpersonen. Sie sind als erste Anlaufstelle schlicht nicht vorgesehen. In Finnland oder Großbritannien dagegen ist es normal, im Gesundheitszentrum zunächst auf eine Nurse zu treffen, die ein erstes Screening macht und entscheidet, ob sie das Problem selbst bearbeitet oder an die Hausärztin weiterleitet. Wichtig ist Schnepp dabei das mittlere Wort: Community Health Nursing. Es geht nicht um die klassische Gemeindepflege und auch nicht um reine Home Care, sondern um den Beitrag der Pflege zur primären Gesundheitsversorgung – Prävention, erste Anlaufstelle, Begleitung.

„Ich bin kein Systemliebhaber. Umgeht doch das System, weicht es auf, zeigt, was möglich ist – und dann sollen sie mal sagen, warum sie diese Leistung nicht wollen." — Prof. Dr. Wilfried Schnepp

Warum Deutschland die Gemeindeschwester verloren hat

Dass diese Rolle hierzulande fehlt, ist historisch gewachsen. Vor dem Krieg gab es gemeindenahe Versorgung, danach hielten vor allem die Kirchen die Gemeindeschwester am Leben. Mit deren Rückzug verschwand die Tradition. Die Hoffnung, dass Sozialstationen soziale Aufgaben übernehmen würden, erfüllte sich nicht – wie schon ein früher Beitrag von Schaeffer und Moers beschrieb, wurden sie von Anfang an zu reiner Home Care: rein, waschen, Insulin spritzen, raus.

Schnepp schiebt das nicht allein der Arztzentrierung in die Schuhe. Vielmehr habe die Pflege selbst lange gerungen, welchen Beitrag sie zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung leisten kann. Ganze Generationen lernten in ihrer Ausbildung, ob der Waschlappen rot oder blau sein soll – aber Epidemiologie und Gesundheitswissenschaft blieben ein Stiefkind. Eine klare Aufgabe in der primären Gesundheitsversorgung wurde der Pflege nie übertragen.

Vom Assessment bis zur Intervention: Was im Studium steckt

Genau hier setzt der neue Masterstudiengang an. Was bedeutet Community Health Nursing konkret? Schnepp spannt einen weiten Bogen: von sehr sozialwissenschaftlichen Ansätzen wie Community Empowerment bis zur ganz praktischen Erkenntnis, dass in vielen Regionen die hausärztliche Versorgung wegbricht. Beide Seiten müsse der Studiengang abdecken. Weil Witten im Fachbereich eng mit der Humanmedizin verzahnt ist, bekommt das Curriculum dort auch einen deutlichen medizinischen Fokus.

Ein zentraler Baustein ist das Erkennen von Gesundheitsproblemen – also genau jenes epidemiologische Wissen, das in der deutschen Pflegeausbildung oft zu kurz kommt. Darauf folgt ein verpflichtendes, großes Modul zu Assessments. Die Studierenden lernen Basis-Assessments, körperliche sowie Family- und Community-Health-Assessments und wählen zusätzlich ein zielgruppenspezifisches Assessment, etwa ein pädiatrisches oder gerontologisches. Erst danach folgt die nächste Phase des professionellen Prozesses: das Entwickeln von Interventionen. Im Mittelpunkt steht das Fallverstehen.

Was meint Schnepp mit Assessment? Es geht darum, mit geeigneten Instrumenten herauszufinden, welche Bevölkerungsgruppen in einem Stadtteil leben, welche Gesundheitsprobleme sie haben und welche Ressourcen Familien mitbringen. Solche Daten, das ärgert Schnepp sichtlich, gibt es in Deutschland schlicht nicht – selbst beim Statistischen Bundesamt erntet man große Augen. Hier knüpft der Bogen zurück zum ersten Teil der Episode: Genau solche Daten bräuchte es, um Versorgung passgenau zu planen.

Wer braucht eigentlich Hilfe? Zielgruppen über die Lebensspanne

Das Witten-Curriculum orientiert sich bewusst an der gesamten Lebensspanne. Eine erste Zielgruppe ist Mutter und Kind: Die Frühen Hilfen der Hebammen sind für Schnepp der einzige nennenswerte präventive Dienst, der in den letzten Jahren neu etabliert wurde. Darum hat er den Studiengang auch für Hebammen geöffnet. Weitere Zielgruppen sind chronisch kranke und pflegebedürftige Menschen jeden Alters, pflegende Angehörige, Menschen am Lebensende sowie Personen mit besonderen kulturellen Hintergründen.

Schnepp erzählt von einer jungen Flüchtlingsfamilie aus Syrien, die er begleitet hat: Niemand hatte der frisch entbundenen Mutter gesagt, dass ihr Hebammenhilfe zusteht – ihr Baby hatte längst eine Infektion. Solche Erfahrungen zeigen, dass es in Deutschland eine Hol- statt Bringstruktur gibt: Wer krank ist, muss sich um alles selbst kümmern. Menschen aus Ländern mit Bringstruktur fallen dadurch durchs Raster – aber auch viele Deutsche wissen schlicht nicht, welche Leistungen ihnen zustehen.

„Patient:innen wollen keinen Case Manager. Sie wollen jemanden, der sich um sie kümmert – und das muss individuell sein." — Prof. Dr. Wilfried Schnepp, sinngemäß nach Mieke Grypdonck

Wo Community Health Nurses arbeiten könnten

Die Einsatzorte sind vielfältig: medizinische Versorgungszentren, Hausarztpraxen, kommunale Strukturen, Gesundheitsämter, Quartiersarbeit oder große Pflegedienste. Aus der Schweiz und Belgien berichtet Schnepp, dass dort Pflegefachpersonen die Assessments bei den Menschen zu Hause erheben – schließlich kennen sie das Lebensumfeld am besten und haben das kommunikative Rüstzeug dafür. Anders als die Konzepte AGnES und VERAH, die den Radius der Hausärzt:innen erweitern und sehr eng an ein medizinisches Problem gebunden sind, geht Community Health Nursing weiter: Wie kann dieser Mensch trotz chronischer Erkrankung zu Hause leben? Welche Hilfen braucht er, wie ist er vernetzt? Medizinische Probleme, so Schnepp, sind immer auch soziale.

Ein inspirierendes Beispiel liefert die Community Health Nurse auf der Hamburger Veddel, wo ein junges Team Street Work betreibt und Menschen direkt nach ihren Gesundheitsproblemen fragt. Die Finanzierung bleibt allerdings ein Knackpunkt: Solange entsprechende Leistungen nicht im SGB-XI-Katalog auftauchen, ist die Abrechnung schwierig. Schnepp plädiert deshalb dafür, einfach loszulegen und zu zeigen, was möglich ist – ähnlich wie viele Ansätze der erweiterten Pflegepraxis in Hausarztpraxen.

Drei Hochschulen, ein Ziel

Den Anstoß gab die Robert-Bosch-Stiftung, die Schnepp als echten Schrittmacher der Pflegeentwicklung würdigt. Über die Agnes-Karll-Stiftung des DBfK wurde eine Ausschreibung gestartet, auf die sich elf Hochschulen bewarben. Den Zuschlag erhielten drei: Witten/Herdecke, Vallendar und die Katholische Stiftungshochschule München. Erstmals konnten die Curricula finanziert entwickelt werden – früher war das nächtliche Heimarbeit. Zum Zeitpunkt der Aufnahme stehen die Akkreditierungsunterlagen für Witten bereit, der Start war für das Folgejahr geplant. Die drei Standorte verstehen sich nicht als Konkurrenten, sondern setzen unterschiedliche Schwerpunkte. Geplant ist außerdem eine Meilenstein-Konferenz zum Thema Assessments.

Schnepp warnt zugleich vor einer Falle: In rein interprofessionellen „Preisstudiengängen", die jedem mit Gesundheitsbezug offenstehen, drohe die Spezifität der eigenen Disziplin verloren zu gehen. Wer hier nicht ein starkes Selbstbewusstsein über den Beitrag der Pflege mitbringe, schwimme später – und finde womöglich keinen Job. Beides brauche es: monodisziplinäre Pflegewissenschaft und integrierte Ansätze.

Der Kümmerer, den sich Patient:innen wünschen

Ein Begriff, der Schnepp besonders am Herzen liegt, stammt von Christel Bienstein, der Gründerin des Wittener Departments: der Kümmerer. Gemeint ist kein weiterer Case Manager, sondern jemand, der antizipiert, welche Information ein Mensch in seiner konkreten Situation braucht – und sie ihm aktiv anbietet, statt ihn in der Gesundheitskrise allein loszuschicken. Dieses Narrativ stammt direkt aus Interviews mit Patient:innen, die sich genau das wünschen.

Auch die Digitalisierung gehört für Schnepp dazu, ganz ohne Angst: Apps und vernetzte Daten können helfen, müssen aber immer zielgruppenspezifisch gedacht werden. Eine App, die bei einer Familie auf der neonatologischen Intensivstation Todesängste auslöst, weil das Kamerabild plötzlich schwarz wird, ist eben keine gute Lösung. Den umfassenden Blick auf Mensch und Lebenswelt, wie ihn auch das Forschungskolleg FamiLe verfolgt, kann Technik ergänzen, aber nicht ersetzen.

Sein Wunsch zum Schluss ist denkbar klar: dass alle drei Standorte starten und in zwei Jahren die ersten Community Health Nurses zur Verfügung stehen. Und ein Appell an Kommunen, MVZ und Hausarztpraxen: Macht die Stellenausschreibungen schon mal fertig. Denn gerade mit Blick auf die wegbrechenden pflegenden Angehörigen wird diese neue Ressource dringend gebraucht.

Zum Weiterhören

• ÜG066 – Community Health Nursing: Praxis, Studium und internationale Kooperation
• ÜG074 – Schulgesundheitspflege / School Nursing (Andreas Kocks)
• ÜG113 – Advanced Practice Nurses in der Hausärzt:innenpraxis (Prof. Dr. Renate Stemmer & Sophie Petri)