Häusliche Versorgung in der Covid-19-Pandemie (Prof. Dr. Thomas Fischer)

Wenn über Pflege in der Corona-Pandemie gesprochen wurde, ging es fast immer um zwei Orte: die Intensivstation und das Pflegeheim. Doch der größte Teil pflegerischer Versorgung findet woanders statt – in Küchen, Schlafzimmern und Wohnzimmern, dort, wo Menschen ihr Leben führen. Genau dieser Ort drohte in den Krisenmonaten unsichtbar zu werden. Prof. Dr. Fischer, Professor für Pflegewissenschaft mit dem Schwerpunkt Altenpflege an der Evangelischen Hochschule Dresden, hat das nicht hingenommen. Im Übergabe-Podcast erzählt er, wie aus dieser Lücke eine eigene Leitlinie für die ambulante Pflege wurde – und warum sie weit über die Pandemie hinaus relevant bleibt.

Wie eine Leitlinie für die eigenen vier Wände entstand

Als die Pandemie 2020 begann, gab es für stationäre Pflegeeinrichtungen schnell Empfehlungen. Für die ambulante Pflege dagegen ließ sich kaum etwas „aus der Tasche ziehen". Fischer schlug der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft, der Trägerin der Leitlinie, deshalb vor, parallel zur Heim-Leitlinie auch eine für die Versorgung zu Hause zu erarbeiten. Den Anstoß lieferte sein Forschungsschwerpunkt Community Health Nursing: Wer sich intensiv mit der Rolle von Pflegefachpersonen in der Primärversorgung beschäftigt, dem fällt schnell auf, wie selbstverständlich die ambulante Versorgung in Deutschland mitgedacht – und dann doch nicht richtig durchdacht – wird. Gemeinsam mit einer Kollegin koordinierte Fischer die Arbeit, holte Mitstreiter:innen aus Pflege, Medizin und Gerontologie an einen Tisch. Heraus kam die S1-Leitlinie zur häuslichen Versorgung, sozialen Teilhabe und Lebensqualität bei Pflegebedürftigkeit im Kontext ambulanter Pflege unter Pandemiebedingungen – als sogenannte Living Guideline.

Der blinde Fleck im Gesundheitssystem

Warum rutscht die ambulante Pflege so leicht aus dem Blick? Ein Grund während der Pandemie war nachvollziehbar: In Heimen können sich Infektionen sehr schnell auf sehr viele besonders gefährdete Menschen auswirken – aus Public-Health-Sicht ein größeres Risiko. Doch Fischer sieht ein tieferes, strukturelles Problem. In Deutschland denken wir Primärversorgung von der Arztpraxis her, nicht als Netzwerk. Während etwa der englische District Nursing Service mit seinen gut ausgebauten Stützpunkten als erste, tragende Stufe des Gesundheitswesens verstanden wird, verschwimmt bei uns der professionelle Beitrag der Pflege mit der familialen Pflege. Hinzu kommt ein enges Korsett aus Sozialleistungsregelungen. Das Ergebnis: Pflegefachpersonen leisten in der ambulanten Pflege deutlich weniger, als sie könnten – nicht aus Unvermögen, sondern weil das System es nicht vorsieht.

Dass es auch anders geht, weiß Fischer aus eigener Erfahrung. In den 90er-Jahren arbeitete er in einem Pflegedienst der Aids-Hilfe in München. Dank Spezialverträgen für Aids-Pflegedienste konnten Klient:innen selbst schwerstkrank in ihren Familien bleiben – Versorgung aus einer Hand, die heute so nicht mehr finanzierbar ist.

„Mir will nicht in den Kopf, weshalb das in den 90er-Jahren möglich war und weshalb wir es im Jahr 2021 nicht schaffen wollen, solche Versorgungsstrukturen wieder aufzubauen." — Prof. Dr. Thomas Fischer

Wer die Möglichkeiten der professionellen Pflege im häuslichen Bereich besser nutzen würde, ist Fischer überzeugt, der könnte vielen Menschen mit Versorgungsbedarf ein besseres Leben ermöglichen – und das Gesundheitssystem wäre an mancher Stelle besser durch die Krise gekommen. Wie schnell die ambulante Pflege ins Wanken geriet, hatten die Hosts übrigens schon früh erfahren: In der Corona-Folge mit Thorsten Jürs aus der ambulanten Pflege war zu hören, dass Dienste plötzlich Personal freistellen mussten, weil ihnen reihenweise die Klient:innen wegbrachen.

Mehr als Verrichtung: Lebensqualität und soziale Teilhabe

Die Leitlinie fragt bewusst nicht nur „Wie funktioniert Infektionsschutz zu Hause?" – was bei Menschen daheim ohnehin alles andere als banal ist. Sie nimmt auch die Folgen der Kontaktbeschränkungen in den Blick. Denn Pflegebedürftige und ihre Angehörigen haben häufig schon im Normalfall reduzierte soziale Kontakte. Die Sorge war, dass ausgerechnet diejenigen, denen es ohnehin schwerfällt, durch die Pandemie noch weiter ins Abseits geraten.

Lebensqualität versteht Fischer dabei nicht als ärztliche Diagnose, sondern als gelungene Anpassung an Erkrankung und Einschränkung – etwas zutiefst Individuelles. Es geht um die Frage, ob ein Mensch sagen kann: Mein Leben ist gut, trotz der Probleme, die ich habe. Soziale Teilhabe wiederum bedeutet, sich mit den Menschen verbunden zu fühlen, die einem wichtig sind, und als Mensch gesehen zu werden – nicht nur als Patient:in oder Pflegebedürftige:r. Wichtig ist Fischer ein Perspektivwechsel: Teilhabe entsteht nicht nur, wenn jemand nach draußen geht, sondern auch, wenn das Leben von draußen ins Zuhause hineinkommt.

Ob das Aufgabe der Pflege ist? Sozialrechtlich – im engen Sinne – nein. Pflegewissenschaftlich aber ein klares Ja. Pflege soll ein gutes Leben trotz gesundheitlicher Einschränkungen ermöglichen, bis hin zur letzten Lebensphase, in der Pflegefachpersonen Angehörige anleiten, wie Nähe und Kontakt auch dann noch gelingen, wenn jemand kaum mehr spricht. Genau diese Verbindung von Lebensqualität und Versorgung steht auch im Zentrum der Schwester-Leitlinie für Altenpflegeheime.

Zwischen Berufsethos und Abrechnungsziffer

Was tun Pflegefachpersonen, wenn eine Familie eigentlich eine Viertelstunde Zuhören bräuchte – die nächste Tour aber wartet? Sie bleiben meist trotzdem. Das System verlässt sich genau darauf. Würden Pflegende nur noch das tun, was finanziert ist, stünde die häusliche Versorgung still. Diese Lücke zwischen professionellem Anspruch und dem, was bezahlt und möglich ist, beschreibt Fischer als täglichen Spagat – einen, der auf Dauer kaum auszuhalten ist und Menschen aus dem Beruf treibt oder ins innere Rückzugsgefecht.

In der Pandemie wuchs dieser Druck weiter. Information, Anleitung und Beratung wurden plötzlich überlebenswichtig: Wie funktioniert die hygienische Händedesinfektion zu Hause? Wie geht man mit einem Menschen mit Demenz um, der eine Maske nicht versteht? Manche Dienste verbrachten Stunden damit, Impftermine für ihre Klient:innen zu organisieren. All das geschieht nebenbei, ohne Abrechnungsziffer – und macht zugleich sichtbar, welcher Schatz in der häuslichen Versorgung steckt.

„Was für eine große Chance für unser Gesundheitssystem, dass Fachleute in das Zuhause besonders verletzlicher Menschen gehen, dort unmittelbar beraten und sie sicher durch die Pandemie geleiten können." — Prof. Dr. Thomas Fischer

Was die Pandemie im Wohnzimmer veränderte

Für Pflegebedürftige und Angehörige beschreibt Fischer mehrere Phasen. Zuerst die große Angst: Familien sagten Pflegedienste ab, aus Sorge, die Infektion könnte ins Haus getragen werden – ein Effekt, der aus früheren Epidemien in Kanada und Hongkong längst bekannt war. Dann die Erkenntnis, dass die Krise kein Sprint, sondern ein Dauerlauf ist. Tagespflege, Freiwilligendienste und Entlastungsangebote brachen weg, ebenso die oft osteuropäischen Haushaltshilfen, die in vielen Familien weit mehr leisten als den Haushalt. Mit massiv ausgedünnten Ressourcen mussten Familien Normalität und Teilhabe irgendwie aufrechterhalten – jede für sich, jede neu erfunden. Den Begriff Familie versteht Fischer dabei weit: auch Freundeskreise, die zusammenhalten. Wie sehr pflegende Angehörige unter Druck gerieten und sich selbst sozial isolierten, um einen Schutzring zu bilden, lässt sich kaum unterschätzen.

Vorsorgen statt improvisieren

Was kann ein ambulanter Dienst konkret tun? Fischer unterscheidet mehrere Ebenen: Infektionsschutz mit Information und Anleitung, das Aufrechterhalten der ganz normalen körpernahen Pflege – Mund- und Nasenpflege, Mobilitätsförderung –, das Nachgehen von Infektionsverdachten und die Koordination mit Hausärzt:innen und anderen Akteuren. Genau dieser Koordinations- und Beratungsaufwand ist in Krisenzeiten höher und wird in der Regel nicht vergütet.

Organisatorisch empfiehlt die Leitlinie zwei Dinge: einen Pandemieplan und – als zentrale Lehre – einen Kontinuitätsplan. Was passiert, wenn Personal ausfällt? Welche Leistungen lassen sich verschieben, welche haben höchste Priorität? Wie arbeitet man mit Nachbardiensten zusammen, tauscht Personal aus, bildet feste Teams, die sich nicht begegnen, damit ein Krankheitsfall nicht gleich den ganzen Dienst lahmlegt? Vieles davon war im Sommer 2021 erst durch die Pandemie überhaupt möglich geworden. Wichtig ist Fischer: Solche Pläne sind kein Nebenbei-Produkt. Ein kleiner Dienst mit zehn Beschäftigten kann das nicht allein leisten – hier sieht er den öffentlichen Gesundheitsdienst in der Pflicht, der dafür allerdings selbst pflegerische Expertise bräuchte.

Eng damit verbunden ist die Frage, wie ein Mensch im Fall einer Covid-Erkrankung versorgt werden möchte – Stichwort Advanced Care Planning. Im Idealfall, so Fischer, setzen sich Hausärzt:in, Pflegedienst und Familie in einer interprofessionellen Fallkonferenz zusammen und stimmen ab, was bei einer Verschlechterung gilt. Das erinnert an die Verlaufskurvenarbeit des Trajektmodells nach Corbin und Strauss – und genau solche Gespräche werden in der Pflegeversicherung bislang nicht vergütet.

Zu Gast im Leben anderer Menschen

Anders als im Krankenhaus oder Heim kommen Pflegefachpersonen in der ambulanten Pflege als Gäste in ein fremdes Zuhause. Sie können nichts anordnen – sie müssen überzeugen, Vertrauen aufbauen, Interessen aushandeln, oft mit mehreren Angehörigen zugleich. In der Pandemie wurde das zur Gratwanderung: Lehnten Familien Schutzmaßnahmen ab, geriet der Selbstschutz der Beschäftigten in Konflikt mit dem Selbstbestimmungsrecht im eigenen Zuhause – im Extremfall bis zur Kündigung des Pflegevertrags. Gerade in den engen „Bubbles" während des Lockdowns waren die Pflegenden für viele zugleich der wichtigste Draht nach draußen.

Vom Pflegedienst zum Gesundheitszentrum?

Müsste man dafür eine Pandemie haben? Nein, sagt Fischer – das meiste gilt ohnehin. Sein Blick reicht deshalb über die Krise hinaus: Er stellt sich die ambulante Versorgung als kommunal verankertes Netz mit festen Bezugspersonen vor, das nicht primär nach Marktlogik funktioniert. Kleine Einzelpflegedienste hält er fürs Gesundheitswesen für keine gute Perspektive; integrierte Strukturen wie Gesundheitszentren, gewachsene Vertrauensbeziehungen und eine echte Mitsprache der Bürger:innen wären sein Ideal. Dieser Gedanke schließt direkt an die Folge zu Community Health Nursing an – ambulant heißt schließlich, zu den Menschen hinzugehen.

Damit verknüpft ist eine größere Debatte: der gesellschaftliche Auftrag der Pflege. Pflege ist ein erwartbarer Bestandteil fast jeder Biografie – sei es, weil wir selbst versorgt werden, sei es, weil wir andere versorgen. Dass dieses Bewusstsein fehlt, hängt für Fischer auch an der Sprache: Während das Englische zwischen Nursing und Care unterscheidet, verschwimmt bei uns alles unter dem einen Wort „Pflege". Den professionellen Auftrag – Leben trotz gesundheitlicher Einschränkung, Prävention – könne aber niemand anders erfüllen als diese Berufsgruppe. Dafür müsse die Pflege ihn aber selbst stärker einfordern, ähnlich wie es der Berufsverband DBfK und andere immer wieder versuchen.

Eine Leitlinie, die mitwächst

Eine bekannte Schwäche von Leitlinien ist, dass ihre Entwicklungszyklen oft Jahre dauern – und sie damit der Realität hinterherlaufen. Genau hier setzt das „Living" der Living Guideline an: Einzelne Empfehlungen, etwa zur persönlichen Schutzausrüstung, lassen sich aktualisieren, ohne das gesamte Verfahren neu zu durchlaufen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme im Sommer 2021 war eine grundlegende Überarbeitung gerade im Gange; perspektivisch, so die Idee, soll daraus eine Art Krisenvorsorge-Leitlinie für die ambulante Pflege werden – von der Pandemie bis zum längeren Stromausfall im Stadtteil, der für Pflegebedürftige zu Hause zur echten Bedrohung werden kann. Wer mehr darüber wissen will, wie Leitlinien überhaupt aufgebaut sind und welche Evidenzstufen es gibt, findet die Grundlagen in einer eigenen Übergabe-Folge.

Bleibt die Frage, die Maik am Ende stellte: Würde man in der nächsten Pandemie über dasselbe sprechen? Fischer gibt sich vorsichtig optimistisch. Viele Kernpunkte seien identifiziert – der Umbau des öffentlichen Gesundheitsdienstes, mehr Pflegeexpertise, eine stärkere Aufgabenübertragung an Pflegefachpersonen. Wenn jetzt angepackt wird, könnte die häusliche Versorgung beim nächsten Mal besser dastehen. Eine Erkenntnis sollte uns dabei nicht wieder verloren gehen: dass gute Vorsorge Zeit, Köpfe und Geld braucht – und nicht „nebenbei" zu haben ist. Tipps zur ambulanten Praxis und zum Stabilisieren häuslicher Pflegearrangements lassen sich übrigens auch im Fachbeitrag zum Stabilisieren häuslicher Pflegearrangements nachlesen.

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Zum Weiterhören

• ÜG036 – CORONA SPEZIAL #4: Lage in der ambulanten Pflege (T. Jürs)
• ÜG054 – Soziale Teilhabe in Altenpflegeheimen unter Covid-19 in S1-Leitlinie und Survey-Studie (Prof. Dr. Margareta Halek)
• ÜG066 – Community Health Nursing: Praxis, Studium und internationale Kooperation