CORONA SPEZIAL #6: Probleme & Folgen für Krankenhäuser (Dr. G. Gaß, Deutsche Krankenhausgesellschaft)

Es ist Ende März 2020. Die Bilder aus Italien, Spanien und Frankreich gehen um die Welt: überfüllte Intensivstationen, Ärzt:innen, die entscheiden müssen, wer noch ein Beatmungsgerät bekommt. Und die große Frage steht im Raum – wie gut sind die deutschen Krankenhäuser auf das vorbereitet, was da auf sie zurollt? In unserer Corona-Spezial-Reihe haben wir genau darüber gesprochen, und zwar mit jemandem, der auf die gesamte Kliniklandschaft blickt: Dr. Gerald Gaß, damals Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft und Geschäftsführer eines großen öffentlichen Krankenhausträgers in Rheinland-Pfalz. Der Fokus diesmal: nicht die Medizin am Bett, sondern das, was im Hintergrund über Wohl und Wehe der Versorgung entscheidet – Kapazitäten, Material und Geld.

Drei Wörter für eine Ausnahmesituation

Wie es zum Zeitpunkt der Aufnahme in den Kliniken aussah, brachte Gaß auf eine kurze Formel. Wochenlange Vorbereitung, eine Lage, die sich täglich verschärfte, und die wachsende Sorge um Schutzmaterial – das prägte den Alltag in den Häusern. Am 31. März 2020 lagen bundesweit etwa 1.500 Covid-Patient:innen auf Intensivstationen, rund 1.200 von ihnen mussten beatmet werden. Eine dynamische, anschwellende Entwicklung, bei der niemand sicher sagen konnte, wo der Höhepunkt liegen würde.

„Die aktuelle Lage würde ich mit drei Begriffen umschreiben: vorbereitet, angespannt und besorgt." — Dr. Gerald Gaß

Wer die Entwicklung in Echtzeit verfolgen wollte, konnte das damals etwa über die interaktive Übersichtskarte zu den Infektionszahlen oder über die Datenangebote der Weltgesundheitsorganisation und der Johns Hopkins University tun. Die Zahlen stiegen – aber die Krankenhäuser waren noch nicht am Limit.

Warum Deutschland mehr Luft hatte als seine Nachbarn

Die entscheidende Größe in dieser Krise war die Zahl der Beatmungsplätze. Genau daran scheiterten andere Länder. Deutschland startete hier aus einer vergleichsweise komfortablen Position: Schon vor der Pandemie standen rund 20.000 Beatmungsbetten zur Verfügung. In den Wochen davor kamen noch einmal etwa 10.000 hinzu – Geräte wurden aus stillgelegten OP-Sälen und Aufwachräumen umgewidmet und neu in Betrieb genommen. Im Verhältnis zur Bevölkerung war das eine deutlich bessere Ausgangslage als anderswo.

Trotzdem machte Gaß keine falschen Versprechungen. Für die kommenden zwei Wochen zeigte er sich überzeugt, dass jede:r, der eine Beatmung brauche, auch eine bekommen würde – vielleicht nicht im nächstgelegenen Haus, aber innerhalb des Systems. Darüber hinaus blieb alles Prognose, denn niemand konnte verlässlich sagen, wie stark die Maßnahmen die Infektionskurve abflachen würden. Jedes Gesundheitssystem, so machte er deutlich, stößt bei einer solchen Pandemie irgendwann an Grenzen. Genau deshalb sei es so wichtig, dass nicht zu viele Menschen gleichzeitig erkranken.

Schutzkleidung: Hilferufe aus den Kliniken

An einer Stelle wurde aus Anspannung echte Sorge: bei der Schutzausrüstung. Täglich erreichten die Krankenhausgesellschaft fast schon Hilferufe aus den Häusern – die Vorräte gingen zur Neige, die gewohnten, über Jahre verlässlichen Lieferketten funktionierten nicht mehr. Der Grund lag in der globalen Verschiebung: Zuerst fiel die Belieferung aus China weg, weil das Land seine Produktion für den Eigenbedarf beanspruchte. Dann trat mit dem weltweiten Ausbruch praktisch der gesamte Globus gleichzeitig als Nachfrager auf den Markt – und für das einzelne Krankenhaus blieb immer weniger übrig.

„Wir bekommen jeden Tag aus den Kliniken fast schon Hilferufe, die sagen: In der nächsten Woche gehen unsere Vorräte zur Neige." — Dr. Gerald Gaß

Über den dramatischen Mangel an Schutzausrüstung wurde damals viel berichtet, und auch Stimmen wie das Urteil „Bei Weitem nicht ausreichend" machten die Runde. Die Erwartung der DKG war klar: Bund und Länder sollten alles in ihrer Macht Stehende tun, und die deutsche Industrie sollte – soweit technologisch möglich – eigene Produktionskapazitäten aufbauen. Kliniken, die Nachschub brauchten, wandten sich in der Regel direkt an ihre zuständige Landesregierung und das Landesgesundheitsamt, die die prioritäre Belieferung aus zentralen Lagerbeständen koordinierten.

Wer zahlt das alles? Der Streit um die Finanzierung

Schutzmaterial war nicht nur knapp, sondern auch dramatisch teurer geworden. Damit landeten wir beim eigentlichen Schwerpunkt des Gesprächs: der Finanzierung. Hier zeigte sich Gaß zwiegespalten. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hatte einen anderen Vorschlag gemacht – nämlich, den Kliniken zunächst pauschale monatliche Abschlagszahlungen auf Basis der Vorjahresbudgets zu überweisen, um Liquidität und wirtschaftliche Stabilität zu sichern. Besonders aufwändige Leistungen hätten dann im Nachgang über die Abrechnungsdaten zusätzlich vergütet werden können.

Diesem Weg folgte das vom Kabinett beschlossene Gesetzespaket jedoch nicht. Stattdessen kam eine Kombination zum Tragen: sogenannte Freihaltepauschalen für Betten, die bewusst leer blieben, weil planbare Operationen abgesagt wurden, sollten die wegfallenden Erlöse ausgleichen. Hinzu kamen eine Materialpauschale pro Fall und eine gesonderte Förderung für die Schaffung zusätzlicher Intensivbetten. Klingt nach einem soliden Konstrukt – doch Gaß wies früh auf die Schwachstellen hin: Für manche Häuser würde das reichen, für andere nicht. Vor allem Maximalversorger und Universitätskliniken sowie Häuser, die komplett leergeräumt wurden, drohten unter die Räder zu kommen. Die DKG kommentierte das Gesetz entsprechend zwischen Anerkennung und Mahnung, wie sich in ihrer Stellungnahme zur Krankenhausfinanzierung in der Krise zeigte.

Um nachzusteuern, sollte ein Beirat zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen eingerichtet werden, der die Lage Haus für Haus analysiert und dem Ministerium konkrete Hinweise zum Nachjustieren liefert. Ein pragmatischer Weg, der zeigt, wie viel in dieser Phase noch offen und in Bewegung war.

Das Problem mit dem DRG-System

Ein Detail, das auf den ersten Blick technisch wirkt, aber handfeste finanzielle Folgen hatte: Die Finanzierung setzte weiterhin auf das bestehende DRG-System, also die Abrechnung nach Fallpauschalen. Das Tückische dabei: Viele Covid-Patient:innen, die nicht beatmet werden mussten, verursachten medizinisch einen eher geringen Aufwand – und schlugen sich in diesem System mit niedrigen Erlösen nieder. Der durchschnittliche Schweregrad der abgerechneten Fälle, der sogenannte Case-Mix-Index, konnte dadurch sinken und die Einnahmen zusätzlich schmälern. Aus Sicht der DKG bildete das System diese weniger schwer Erkrankten nicht korrekt ab. Auch diese Lücke sollte über den geplanten Beirat gemeinsam mit den Krankenkassen geschlossen werden. Wer tiefer in die Mechanik der Klinikfinanzierung einsteigen möchte, findet in unserer Episode zur Krankenhausfinanzierung mit Prof. Dr. Michael Simon wertvolle Hintergründe.

„Zu viele Kliniken"? Eine These auf dem Prüfstand

Kurz vor der Pandemie hatte eine vielbeachtete Studie für Aufsehen gesorgt: Die These der Bertelsmann-Stiftung, eine bessere Versorgung sei mit halb so vielen Kliniken möglich, hatte die Debatte ordentlich aufgemischt. In der Krise bekam diese Frage plötzlich eine ganz neue Schärfe. Gaß ließ keinen Zweifel an seiner Haltung.

„Ein System wie die Krankenhausversorgung muss auch für Krisen gerüstet sein – und wir brauchen eine wohnortnahe Versorgung." — Dr. Gerald Gaß

Was bei schönem Wetter rechnerisch funktionieren möge, erweise sich in der Krise als Fehleinschätzung. Eine pauschale Halbierung der Klinikzahl hielt er für falsch. Gleichzeitig machte er deutlich: Die Frage, wie die Krankenhauslandschaft der Zukunft aussehen soll, müsse nach der Krise neu und gemeinsam mit den für die Krankenhausplanung zuständigen Bundesländern diskutiert werden – nur eben nicht entlang der Bertelsmann-Prognose.

Wenn Klinik, Pflegeheim und Hausarztpraxis zusammenrücken

Spannend war der Blick über die Klinikmauern hinaus. In vielen Regionen entstanden enge Absprachen: Welches Haus übernimmt welche Schwerpunktaufgabe? Behandelt eine Klinik ausschließlich Covid-Patient:innen? Tauscht man Personal aus, um an einem Standort die Intensivkapazitäten zu bündeln? Gaß zeigte sich beeindruckt davon, dass Häuser, die bis gestern noch im Wettbewerb standen, plötzlich die Köpfe zusammensteckten, um gemeinsam für die Bevölkerung da zu sein.

Heikler war die Schnittstelle zur Langzeitpflege. Pflegeheime trugen eine enorme Verantwortung für ihre besonders gefährdeten Bewohner:innen, und überall herrschte Unsicherheit: Darf man Bewohner:innen ins Krankenhaus verlegen? Können genesene, ältere Patient:innen zurück ins Heim? Manche Heime verhängten Aufnahmestopps – mit der Folge, dass Kliniken Patient:innen nicht zurückverlegen konnten, obwohl deren Behandlung abgeschlossen war und die Betten dringend gebraucht wurden. Solche Kollateraleffekte, so Gaß, ließen sich nur regional und mit viel Pragmatismus lösen, etwa durch isolierte Bereiche in den Heimen. Sein Appell: enge Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern, Pflegeheimen und der niedergelassenen Ärzteschaft. Wie sehr die häusliche und stationäre Langzeitpflege in dieser Zeit unter Druck stand, beleuchten wir auch in unserem Gespräch mit Prof. Dr. Christel Bienstein über Chancen und Risiken für die Pflege in der Corona-Krise.

Genug Personal? Eine ehrliche Antwort

Bei der Frage nach dem Personal wurde Gaß deutlich: Genügend Personal habe man nicht. Man müsse die Aufgabe mit dem bewältigen, was da sei. Konkret bedeutete das, dass die Vorgaben der Pflegepersonaluntergrenzen vielerorts nicht eingehalten werden konnten und nicht überall ausschließlich weitergebildetes Fachpersonal auf den Intensivstationen einsetzbar war. Um den Engpass abzufedern, liefen bereits Kompaktkurse, mit denen Pflegefachpersonen von Normalstationen für die Mitarbeit in Intensivteams qualifiziert wurden. Behelfsmaßnahmen, wie er selbst einräumte – notwendig in einer außerordentlichen Lage, aber kein Beleg dafür, dass die Personaldecke ausreiche.

Daraus zog Gaß zwei klare Forderungen für die Zeit nach der Krise: Die Kliniken müssten künftig mit mehr Personal ausgestattet werden, und der Bürokratieaufwand müsse sinken, damit Mitarbeitende wieder mehr Zeit für die eigentliche Versorgung am Patienten haben. Ein Befund, der bis heute aktuell klingt – wer mag, kann ihn mit unserer Folge zur Personalbemessung und Patient-to-Nurse Ratio mit Prof. Dr. Michael Simon weiterdenken.

Die unterschätzte Langzeitfolge: die Ausbildung

Ein Punkt, der in der Hektik der ersten Welle leicht unterging: Mit geschlossenen Pflegeschulen und Auszubildenden, die in die Praxis abgezogen wurden, drohte der theoretische Unterricht auf der Strecke zu bleiben. Sollte die Situation über viele Monate anhalten, sah Gaß durchaus die berechtigte Sorge, dass ganze Ausbildungsjahrgänge verzögert in den Beruf kommen und die Personalkapazitäten nachhaltig leiden könnten. Tele-Learning sei zwar an einigen Schulen ein Notbehelf, aber kein vollwertiger Ersatz. Sein Ziel: die Ausbildungsgänge so wenig wie möglich zu verzögern und versäumten Unterricht später konsequent aufzuholen. Wer in dieser Zeit sein Wissen rund um das Virus auffrischen wollte, konnte das übrigens über Angebote wie eine Online-Schulung zum Coronavirus tun.

Was bleibt – und ein großes Dankeschön

Für eine umfassende Lehre aus der Krise sei es im April 2020 noch zu früh, betonte Gaß. Dennoch zeichneten sich die Themen schon ab: bessere Bevorratung, häufiger aktualisierte und geübte Pandemiepläne, und – grundlegender – die Frage, ob es andere Krankenhausstrukturen braucht, um auf Krisen vorbereitet zu sein. Eine offene, ehrliche Bestandsaufnahme im Anschluss sei unverzichtbar.

„Ich spüre ganz viel Engagement – und dafür mein ganz herzlicher Dank. Bleiben Sie gesund, auch während Ihres Dienstes." — Dr. Gerald Gaß

Zum Abschluss richtete Gaß dann auch klare Worte an alle, die in Medizin, Pflege und anderen Berufen direkt am Menschen arbeiteten. Er wusste um das erhöhte Risiko, dem sie sich täglich aussetzten, und um die Dankbarkeit der Bevölkerung. Es war ein Dank, der über Branchengrenzen hinwegging – an Krankenhäuser, an Pflegeheime, an das Gesundheitswesen insgesamt. Bemerkenswert war am Ende auch eine Beobachtung aus dem Gespräch selbst: Die Sichtweise der Deutschen Krankenhausgesellschaft unterschied sich gar nicht so sehr von dem, was wir in den anderen Corona-Spezial-Folgen gehört hatten. Ein deutliches Signal, an welchen Themen nach der Krise dringend weitergearbeitet werden musste – darüber, so viel war klar, herrschte über alle Perspektiven hinweg große Einigkeit.

Zum Weiterhören

• ÜG034 – CORONA-SPEZIAL #2: Die Lage im Krankenhaus (B. Flohr)
• ÜG042 – CORONA SPEZIAL #9: Lage auf Intensivstationen (Interview mit Carsten Hermes)
• ÜG043 – Krankenhausfinanzierung (Prof. Dr. Michael Simon)